Азооспермия. Хирургические методы получения сперматозоидов (PESA, TESA, TEFNA, MESA, TESE, m-TESE)

Азооспермия. Хирургические методы получения сперматозоидов (Чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка (PESA), Чрескожная аспирация сперматозоидов из яичка (TESA, TEFNA), Микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка (MESA), Экстракция сперматозоидов из яичка (TESE), микрохирургическая экстракция сперматозоидов из яичка m-TESE)




Азооспермия – состояние, характеризующееся отсутствием сперматозоидов в эякуляте, доказанное серией спермограмм с микроскопическим исследованием осадка эякулята после центрифугирования.
Азооспермия обнаруживается у 1 % мужчин. Распространенность азооспермии среди субферитьных пар составляет –  5-7%.


Принципиально различают два типа отсутствия сперматозоидов в эякуляте

1. обструктивная, или экскреторная азооспермия (ОА)
2. необструктивная, или секреторная азооспермия (НОА).

Обструктивная азооспермия характеризуется сохраненным сперматогенезом в яичках. Причина отсутствия сперматозоидов в эякуляте в данном случае заключается в нарушении, а точнее механической блокаде системы транспорта сперматозоидов, вследствие воспалительных  процессов, травм, осложнений хирургических вмешательств, врожденной патологии развития или  ретроградной эякуляции  (например, осложнение после оперативного лечения паховой грыжи или водянки яичка, вазэктомия, врожденная двусторонняя аплазия семявыносящего протока (CBAVD — congenital bilateral absence of the vas deferens, постинфекционный эпидидимит, травма яичка, синдром Янга).
В некотоых случаях обструктивная азооспермия поддается лечению микрохирургической
реконструкцией семявыносящих путей, различают два варианта оперативных вмешательств:

• Вазовазостомия
• Вазоэпидидимостомия

По разным сведениям частота наступления беременности после реконструктивных операций варьирует от 30 до 50%, что объясняется множеством индивидуальных характеристик. Однако учитывая причину, пациенты в том числе с неоперабельной обструктивной азооспермией могут рассчитывать практически на 100% результат получения достаточного количества сперматозоидов в рамках микрохирургической манипуляции, как первого шага программы ВРТ (ИКСИ), следовательно- оплодотворению, развитию эмбриона, имплантации, беременности и, наконец, рождению здорового ребенка. Сперматозоиды для ИКСИ могут быть получены как из яичка, так и из его придатка, последнее является более предпочтительным, так как полученные из придатка яичка сперматозоиды характеризуются большей морфологической и функциональной зрелостью


Необструктивная азооспермия, противоположное состояние, характеризующееся отсутствием сперматозоидов в сперме, вследствие нарушения продукции сперматозоидов яичками в силу генетических аномалий (например, синдром Кляйнфельтера — XXY, Yq+делеции, других не известных генетических нарушений), ятрогенных причин, токсического воздействия, облучения, эндокринных нарушений, крипторхизма, перекрута яичка, орхита.
Гистологически при необструктивной азооспермии различают следующие типы нарушений:

• синдром клеток Сертоли (аплазия герминативных клеток), при котором в семенных канальцах полностью отсутствуют сперматогенные клетки.
• остановка созревания сперматозоидов, главным образом, на уровне первичных сперматоцитов.
• тотальный склероз или атрофия семенных канальцев.
• гипосперматогенез со снижением интенсивности сперматогенеза. При этом в большинстве канальцев мужские сперматогонии проходят путь развития до зрелых сперматозоидов.

Источником сперматозоидов при данном типе азооспермии могут быть только яички. Но и там минимальные локальные очаги сперматогенеза удается обнаружить лишь у 50–60 % пациентов.

Неоперабельная обструктивная азооспермия, а так же неэффективность реконструктивных операций при обструктивной азооспермии  и необструктивная азооспермия ранее считались
абсолютно  неизлечимыми состояниями, требовавшими использование донорской спермы для реализации репродуктивной функции. Интрацитоплазматическая инъекция единственного сперматозоида (ИКСИ) стала революцией в лечении этого вида мужского бесплодия (Центр репродуктивной медицины Университетской клиники г. Брюсселя (CRG of UZ Brussel), первый ребенок в результате применения ИКСИ родился в 1992 г., статья опубликована в 1993г. Palermo и соавт.)


Хирургические методы получения сперматозоидов

В зависимости от причины азооспермии применяются различные подходы получения сперматозоидов у пациента для проведения интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в рамках программы ВРТ.

При необструктивной азооспермии сперматозоиды могут быть получены только непосредственно из яичка

• Экстракция сперматозоидов из яичка (TESE)
• Биопсия яичка,и тонкоигольная чрескожная аспирация сперматозоидов из яичка (TESA, TEFNA)

Методика TESA, TEFNA является наименее травматичной, не требующей специального оборудования и владения микрохирургическими навыками у оператора, сопровождающейся меньшим количеством осложнений в виде нарушения васкуляризации и послеоперационного воспаления, следовательно логичным первым шагом в попытке получения сперматозоидов у пациентов с необструктивной формой азооспермии. В случае неэффективности TESA объем оперативного вмешательства логично расширяется до TESE.    


В случае обструктивной азооспермии, сперматозоиды могут быть получены, в том числе из придатка яичка, поэтому кроме хирургических методов получения сперматозоидов непосредственно из яичка, также применяются:

• Микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка (MESA)
• Чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка (PESA).

Методика PESA является наименее травматичной, не требующей специального оборудования и владения микрохирургическими навыками у оператора, следовательно логичным первым шагом в попытке получения зрелых сперматозоидов у пациентов с обструктивной формой азооспермии.    


ТЕЗЕ  (TESE «testicular sperm extraction»)- экстракция сперматозоидов из ткани яичка.


Предложена Craft и соавт. и Schoysman и соавт 1993г. Манипуляция проводится под общей, реже регионарной (семенного канальца) анестезией, как открытое хирургическое вмешательство на яичке. В рамках  операции выполняется однократная или множественная биопсия яичка с одной, чаще обеих сторон. Эффективность техники у пациентов с обструктивной формой азооспермии 100%, с необструктивной формой азооспермии 50%


micro ТЕЗЕ- микро хирургическая экстракция сперматозоидов из яичка.
Предложена  Schlegel и соавт. в 1999г. Рекомендуется больным с неполным синдромом клеток Сертоли, когда имеются различия в диаметре атрофичных и интактных канальцев.
Тщательное микроскопическое обследование позволяет хирургам найти канальцы яичек
наибольшего диаметра, в которых находится больше сперматозоидов.


В процессе манипуляции под микроскопическим контролем находят и иссекают расширенные семенные канальцы, в которых протекает сперматогенез. Процедура требует значительных финансовых и временных затрат, выполняется только опытным микрохирургом. Сопровождается большей эффективностью, так как позволяет чаще выявить локусы с сохраненным сперматогенным эпителием (Colpi и соавт. 2009г).


ТЕЗА (TESA «testicular sperm aspiration»)- аспирация сперматозоидов из ткани яичка.
Предложена Craft и соавт., 1997г. Манипуляция проводится под регионарной (семенного канальца), реже общей анестезией, без рассечения оболочек (мошонки). В рамках операции сперматозоиды получают путем аспирации ткани яичка через тонкую иглу, введенную в яичко через кожу


Методика оперативного вмешательства
После адекватного обезболивания хирург удерживает придаток яичка и семенной канатик между большим и указательным пальцами. Второй рукой производится вкол шприцем или иглой  бабочкой диаметром 21G, присоединенной через катетер к 20мл шприцу с 0,5 мл раствора, имитирующего среду внутри фаллопиевых труб человека,   в верхний полюс яичка, после чего игла аккуратно двигается шомпольным движением в паренхиме яичка вперед и назад несколько раз в разных направлениях, таким образом чтобы биопсировать все условные сегменты яичка. После наполнения шприца биопсийным содержимым, ассистент накладывает зажим на катетер, перед отсоединеним шприца, что позволяет не потерять отрицательное давление в игле и катетере. При необходимости шприц меняется и манипуляция повторяется. Полученное содержимое сиюминутно просматривается под увеличением микроскопа для поиска сперматозоидов. После операции на место аспирации оказывается давление в течение нескольких минут, холод, мягкая повязка и специальное белье на 24 часа


МЕЗА (MESA «microsurgical epididymal sperm aspiration»)- микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка
Предложена Temple, Smith и соавт. в 1985г, начало ее применения в целях ИКСИ Tournaye и
соавт. в 1994 г. Манипуляция проводится под общей, реже регионарной (семенного канальца) анестезией, как открытое хирургическое вмешательство на яичке. В рамках  операции выполняется однократная или множественная биопсия придатка яичка чаще с одной стороны.


Методика требует временных затрат и может применяться только опытным микрохирургом, вследствие чего уступает по популярности PESA   


ПЕЗА (PESA «percut aneous epididymal sperm aspiration»)- чрескожная аспирация
сперматозоидов из придатка яичка.
Предложена в 1993 г. Craft и соавт. Манипуляция проводится под регионарной (семенного канальца), реже общей анестезией, без рассечения оболочек (мошонки). В рамках операции сперматозоиды получают путем аспирации жидкости через тонкую иглу, введенную в придаток яичка через кожу. Успешность манипуляции во многом зависит от адекватности экзаменации придатка яичка. Вторым недостатком подхода является невозможность выполнения надлежащей диагностической ревизии и микрохирургической реконструкции протоков (Craft I, Bennett V, and Nocholson N. Fertilising ability of testicular spermatozoa. Lancet 1993;342:864.)


Методика оперативного вмешательства
После адекватного обезболивания хирург удерживает придаток яичка между большим и указательным пальцами. Второй рукой производится вкол иглой бабочкой диаметром 21G в проксимальную часть придатка яичка, шприцом с 1 мл раствора, имитирующего среду внутри фаллопиевых труб человека, осторожно создают отрицательное давление на шприце. Полученная содержимое сиюминутно просматривается под увеличением микроскопа для поиска сперматозоидов. После операции на место аспирации оказывается давление в течение нескольких минут, холод, мягкая повязка и специальное белье на 24 часа


Анализируя известные подходы хирургического получения сперматозоидов в комплексе, как коррекцию обструктивной и необструктивной азооспермии, необходимо отметить, что на данный момент нет достаточно объективных сравнительных исследований, для однозначного выделения наиболее оптимальной хирургической тактики в каждом конкретном случае. В свете этого, можно утверждать, что предпочтение должно отдаваться наименее травматичному и технологически наиболее простому методу, с возможностью расширения в оперативную тактику с большей инвазией в  случае необходимости. Так ТЕЗА (TESA «testicular sperm aspiration») может считаться золотым стандартом при необструктивной азооспермии, а ПЕЗА (PESA «percut aneous epididymal sperm aspiration»)- при обструктивной.

После биопсии ткань яичка перекладывается в изотонический раствор для первичного просмотра под увеличением. При первичном выявлении сперматозоидов, в случае нормального или незначительно сниженного сперматогенеза производится простое механическое измельчение образца с помощью иглы, пинцета или ножниц. Полученная суспензия промывается, капли суспензии под маслом готовятся для ИКСИ. Описанная методика наиболее популярна, предложена Verheyen и соавт.
У пациентов с секреторной азооспермией при обычном механическом измельчении канальцев не всегда удается получить сперматозоиды из биоптата. Их выявлению может способствовать ферментативное расщепление биопсированной ткани. В частности, в клинической практике применяется коллагеназа метод предложен Crabbé и соавт. в 1997г., при необходимости может применяться буфер для лизиса эритроцитов (Nagy и соавт. 1997г.)

Зачастую сперматозоиды полученные при пункции могут быть криоконсервированы для проведения последующих циклов ИКСИ. Криоконсервация сперматозоидов позволяет избежать напрасной стимуляции яичников и дополнительного оперативного вмешательства в случае если первая попытка ИКСИ не увенчалась успехом. Интересно, но такой подход не считается общепринятым. Так в некоторых клиниках принято собирать свежие сперматозоиды в день получения ооцитов у супруги, с последующей криоконсервацией оставшихся сперматозоидов, как страховочного варианта, на случай если очередная попытка биопсии яичек в цикле ВРТ не увенчается успехом. Второй подход предполагает получение сперматозоидов из
яичка и придатка яичка заранее, до пункции фолликулов, с последующей криоконсервацией всего пула до дня икс (ИКСИ). Тем не менее, оба подхода имеют свои преимущества и недостатки

Преимущества использования для ИКСИ свежих сперматозоидов

• исключение фактора потери их качества вследствие криоконсервации

Преимущества использования для ИКСИ оттаянных сперматозоидов

• отсутствие необходимости синхронизации манипуляций (пункций партнеров)
• отсутствие риска бесполезной стимуляции суперовуляции и пункции фолликулов, в случае неудачи при заборе сперматозоидов, в условиях отказа пары от заимствования донорской спермы, что чрезвычайно актуально в парах с секреторной азооспермией.

Альтернативным вариантом, учитывающим большинство обсуждаемых аспектов эффективности, но не трудоемкости и стоимости лечения может быть подход, предполагающий наличие порции криоконсервированных сперматозоидов в качестве резерва, полученных до старта программы ВРТ, с проведением дополнительной процедуры по получению свежих сперматозоидов в день забора ооцитов у супруги. Данная тактика может быть особенно актуальна в парах, где вероятность получения свежих сперматозоидов неочевидна, а к качеству полученного генетического материала предъявляются повышенные требования, например в случае необструктивной азооспермии (Verheyen и соавт., 2004г.). Логично предположить, что у пациентов с чисто обструктивной азооспермией можно использовать оба варианта ведения (оттаянных или свежих сперматозоидов) с примерно одинаковой эффективностью, так как вероятность получения достаточного количества сперматозоидов адекватного качества у них стабильно высока (Nicopoulos и соавт., 2004г.).   

Правила выбора из пула полученных сперматозоидов  для проведения ИКСИ

• сперматозоид максимально удаленной стадии созревания (удлиненных сперматид, зрелых сперматозоидов). Так, ИКСИ с применением круглых сперматид абсолютно не эффективно.
• подвижный сперматозоид  (Balaban и соавт., 2001г)
• морфологически наиболее полноценный сперматозоид (Balaban и соавт., 2001г)

P.S.: Методики получения сперматозоидов, зачатия и рождения потомства в условиях тотальной азооспермии, должны казаться просто чудом. Но, задумаемся, ведь еще более чудесно то, что сейчас мы имеем  возможность обыденно говорить об этом.   

Новый комментарий