Донация ооцитов и эмбрионов

ДОНАЦИЯ ООЦИТОВ И ЭМБРИОНОВ


Введение

В 1984г, более 30-и  лет назад, благодаря стараниям «группы ЭКО» университета Монаш и лично «Отца ЭКО» Карла Вуда, успешно возглавляющего коллег ученых и врачей, родился первый в мире младенец, зачатие которого произошло не просто путем экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), это был младенец, рожденный после донации ооцитов (Trounson A, Leeton J, Besanko M, Wood C, Conti A., 1983г).

Удивительно, но за минувшие 30 лет, человеческое общество, позиционирующее себя как свободное от предрассудков, так и не научилось ценить это достижение. Обсуждая тему донации ооцитов и эмбрионов, как способ рождения ребенка большинство представителей нашего социума принципиально осуждают или просто меняются в лице.

К сожалению, пока так принято.

Тем временем в этом же обществе принято хвалить и поощрять усыновление. Задумаемся, ведь донация ооцитов и усыновление очень схожие в своем принципе подходы к решению репродуктивных проблем. Оба метода позволяют создать полноценную семью, пусть даже в ущерб генетической родственности матери и ребенка.

Так где же мы лицемерим?

Быть может мы лжем, утверждая что донация бесчеловечный способ получения ребенка…- вряд ли, уж очень искренне это звучит. Или же мы лицемерим, поддерживая принцип усыновления…-не хотелось бы так думать, скорее мы просто привыкли считать, что это правильно. С доисторических времен люди, живущие в условиях естественных и рукотворных катаклизмов, сталкивались с сиротством, научились помогать детям не способным к самостоятельному существованию, научились замечать хорошие стороны такого поступка:

• счастливое детство
• полноценная семья
• элемент гуманного и общественно полезного поведения 

Именно поэтому усыновление с позиции бесплодия так легко ложится в нашем сознании в перечень правильных человеческих деяний. И хорошо, что это так!

Но тогда почему мы вправе пренебрегать желанием женщины иметь любимого ребенка, когда она утратила или не имела собственные яйцеклетки? Давайте в конце концов увидим в донации эмбрионов и ооцитов те же позитивные стороны, что и в усыновлении. Ведь своей семьей мы называем тех, кого сами в нее включаем. Тем более, что возможность донации ооцитов позволяет женщине не только выносить ребенка, что уже само по себе не маловажно, но и зачать его от собственного мужа. Тем самым не только приблизив принцип формирования семьи к принятому нами, как идеальному, но и защитить рожденного, а впоследствии формирующегося человека от сторонних нападок «добрых» людей, знающих тайну его появления и стремящихся обязательно, но желательно первыми «открыть глаза».

Важный факт: исследования показали, что большинство семейных пар не испытывают какого либо дискомфорта, так как желание быть родителями гораздо более важно для позитивного воспитания, чем генетическая связь с ребенком (Golombok S и соавт., 1995г)

Между тем, общественные и религиозные объединения, используя рычаги формирования социального восприятия, а порой свою власть, продолжают не просто игнорировать и противиться явлению донации ооцитов и эмбрионов, но зачастую применяют в качестве механизмов страх и запреты. Именно по этой причине во многих развитых странах, таких как Германия, Норвегия, Швеция, донация ооцитов запрещена (Gunning JH.,1998г). В других, например, Израиль, Великобритания и Канада допускается только безвозмездное пожертвование ооцитов. В данном случае используется известный политический принцип: не хочешь запрещать, создай невыполнимые условия. Понимая тяготы и риски, ложащиеся на плечи донора ооцитов, становится совершенно очевидно, что безвозмездное дарение едва ли осуществимо, а по своей сути может приравниваться к рабству.

Россия, наряду с рядом стран, в том числе с Соединенными Штатами, например, к счастью не регламентирует порядок компенсации вложений донора ооцитов. Но и нам до не однобокого восприятия явления, к сожалению, пока очень далеко.

Сегодняшняя наука быстро меняет жизнь. Но не хочется осознавать, что для принятия такого гуманного подхода к лечению бесплодия, как донация ооцитов и эмбрионов обществу потребуются века. Ведь признаем, что все уже привыкли к принципу донации спермы, просто по тому, что ее механизм в том или ином виде был доступен всегда. Сегодня большинство понимает, что это нормально. Неизменным остается только то, что как и прежде донация спермы предполагает тайну, просто по тому что она традиционно была тайной.

Между тем в рамках аргументации любого тезиса не правильно использовать только собственные выводы и утверждения. Прежде всего, необходимо освещать сильные и слабые стороны, так как только в условиях достаточной информированности любой человек способен сформировать твердые, а главное собственные выводы и взгляды.

Цель статьи: попытка объективного рассмотрения необходимости и возможностей программы ЭКО с ооцитами донора

Идея статьи: дать возможность читателю сформировать собственный взгляд на явление, используя в качестве тезисов и антитезисов факты, а не мифы и сомнительные умозаключения общественных и религиозных деятелей.


Экскурс в историю

История донации ооцитов берет свое начало с 1984г, когда после передачи ооцитов от женщины донора, под эгидой университета Монаш в Мельбурне родился первый в мире живой младенец (Trounson A и соавт., 1983г).

История донации эмбрионов также берет свое начало с 1984г. Первые попытки методологически были далеки от совершенства. Эмбрионы после естественного оплодотворения ооцитов женщины донора, вымывались из полости матки и переносились в полость матки другой, синхронизированной с донором, женщины реципиентки (Buster JE и соавт., 1983г). Первый мальчик после данной процедуры родился в 1984г (Bustillo M и соавт., 1984г). Несмотря на популярность такой тактики в начале 1980-х, от нее вскоре (к 1987г)  отказались в силу сомнительной этичности, большой технологической сложности и риска передачи инфекций, находящихся на стадии инкубации.  

Сегодня донация эмбрионов практически в 100% представлена передачей оставшихся на криохранении эмбрионов, когда пара самостоятельно принимает решение о том, что полностью реализовала свои репродуктивные потребности и более в них не нуждается. В данном случае совершенно очевидно, что передаваемые эмбрионы не должны быть предметом договора купли-продажи, а лишь формой доброй воли и помощи нуждающейся женщине или семье, что не только экономически эффективно, но и милосердно, как по отношению к бесплодным пациентам, так и эмбрионам. Клиника ЭКО, при покровительстве которой производится передача эмбрионов, также не имеет морального права устанавливать цену таких эмбрионов, компенсируя только стоимость своих услуг.

Между тем, необходимо признать, что у нас пока нет как таковой сформированной культуры отношений человека к эмбриону. Сегодня большинство людей, принимая то или иное решение о будущем эмбриона, прикрываясь обеспокоенностью судьбой эмбриона, в большей степени взволнованы собственной кармой с позиции возможной греховности своих поступков по отношению к эмбрионам и именно этот критерий зачастую является руководством к действию. Что не правильно в корне. Между тем формирование правильной культуры позволило бы пациентам пересматривать собственные взгляды, в том числе в вопросах возможности передачи эмбрионов нуждающимся парам.

Важный факт: женщины, выносившие беременность после программы ЭКО с привлечением донорских ооцитов, гораздо чаще изъявляют желание передать оставшиеся эмбрионы нуждающимся пациентам, чем те  женщины, беременность у которых была достигнута оплодотворением собственных ооцитов


Кому необходима донация ооцитов?

Изначально предполагалось, что данный метод лечения будет полезен женщинам с преждевременным (до 40 лет) истощением запаса фолликулов (Bustillo M и соавт., 1984г).
Необходимо понимать, что в это число женщин с истощением фолликулярного резерва необходимо включить не только случаи идиопатических, генетических и аутоиммунных процессов, в итоге запрещающих реализацию репродуктивной функции в естественных условиях. Это так же случаи истощения яичников вследствие гонадотоксичной терапии, например, после перенесенной химиотерапии при онкозаболевании, а также состояния после полного или субтотального удаления яичников в рамках оперативного, а чаще всего множества оперативных вмешательств. Заимствовать ооциты донора зачастую приходится женщинам, имеющим опыт ЭКО и столкнувшимся в рамках многократных выматывающих неудач с  неэффективностью использования собственного генетического материала.  А также женщинам с привычным (3 и более потерь) невынашиванием беременности (Remohi J и соавт., 1996г).

Итак, в числе нуждающихся  в донации ооцитов огромное количество довольно молодых женщин с тяжелыми судьбами, каждая из которых индивидуальна, неповторима, но всегда очень сложна, состояние здоровья которых не воспрещает вынашивать беременность, а сознание заложенное природой требует этого. Это без преувеличения сильные люди, совершая такой шаг, они отчетливо понимают, что идут за своим счастьем.

Важный факт: отмечено, что как минимум 1% женского населения в возрасте до 40 лет для реализации репродуктивной функции нуждается в ооцитах донора (Coulam CB и соавт., 1986г). При этом всего около 10%-15% женщин вообще испытывают проблемы при зачатии беременности (данные ВОЗ).

В последние годы отмечается значительный рост популярности программ ЭКО с донацией ооцитов, за счет однако другой категории женщин, желающих зачать и выносить беременность. Это женщины старше 40 лет (Ventura SJ и соавт., 1989г), многие из которых позже вступают в брак и умышленно откладывают вынашивание беременности (Hollander D, Breen JL, 1990г).

Давно известно, что женская фертильность уменьшается с возрастом. Поэтому не удивительно, что многие испытывают трудности рождения ребенка в результате процессов естественного старения. Следует отметить, что женщины старше 40 лет могут ожидать наступления беременности с ооцитами донора с частотой сопоставимой с молодыми женщинами (Balmaceda JP и соавт., 1994г; Abdalla HI и соавт., 1997г; Stolwijk AM и соавт., 1997г). Более того такие программы ЭКО относятся к высокоэффективным по ожидаемой частоте наступления беременности.

Донация ооцитов остается достаточно эффективной даже в условиях естественной менопаузы (Sauer M.V. и соавт., 1990г), хотя эта тема считается этически неоднозначной (Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Ethical considerations of assisted reproductive technologies, 1997г). Есть мнение, что беременность в этом возрасте неестественна, но эту характеристику можно прописать к описанию большинства методик ВРТ.

Эксперты сходятся во мнении, что в этом вопросе наиболее логично подходить индивидуально. Решение о возможности вынашивания беременности должно быть принято только после всестороннего психологического, соматического тестирования, с особым упором на заболевая, сопряженные с менопаузой (болезни сердечнососудистой системы, сахарный диабет и т.д.), наряду с уточнением состояния составляющей репродуктивного здоровья, позволяющего выносить и родить здорового ребенка.


Кто может стать донором ооцитов?

Социальное восприятие темы донации ооцитов выливается еще в одну большую проблему, которую одной фразой можно охарактеризовать, как «дефицит доноров». В глазах общества женщина, добровольно дающая свои яйцеклетки, не только не приравнивается по статусу к донору крови, например, но и порой характеризуется оскорбительно, а сам факт донации воспринимается социумом, как унижающий ее достоинство. Задумается, неужели благо, которая она несет в виде помощи в созидании новой жизни меньшее, чем помощь в сохранении такой же жизни при донации крови? В праве ли мы высказывать свои негативные комментарии, когда речь идет не только о счастье людей, но и о человеческой жизни?
 
Донором ооцитов может стать только молодая (до 35 лет) психически, соматически и репродуктивно здоровая женщина, не имеющая высоких рисков, связанных с проводимым лечением, а также не несущая высокого генетического риска для потомства.

С развитием таких технологий ЭКО, как криоконсервация эмбрионов, прервался сложившийся исторически принцип донации ооцитов от пациентки, имеющий избыточный фолликулярный ответ на индукцию, к пациентке, нуждающейся в ооцитах. Поэтому сейчас донор ооцитов- это всегда сторонняя женщина, согласившаяся передать собственные ооциты или сочувствующая из числа ближнего окружения друзей и родственников.

Для первой категории доноров принципиально важным остается факт сокрытия личности и анонимности, взамен за это они охотно соглашаются не предъявлять требования к потомству на правах генетических матерей. Однако не везде согласны с правом донора на обязательную анонимность. Так в Великобритании персональная информация о генетической матери раскрывается ребенку, зачатому от оплодотворения ее яйцеклетки, после исполнения 18 лет (Annas G.J., 1998г).

Важный факт: по разным данным, лишь около 10% всех пар имеют возможность привлечь своего донора ооцитов из круга ближайшего окружения, остальные нуждаются в услугах профессионального донора.
 
Важный факт: даже учитывая объективное обследование и молодой возраст донора ооцитов, к сожалению, всегда остается маленький риск (2-3%) рождения детей с пороками развития. Данный риск считается общепопуляционным и с одинаковой вероятностью может реализоваться как в естественных условиях у молодой матери, так и в программе ЭКО, в том числе с донацией ооцитов (Baird PA и соавт., 1988г). Поэтому принцип донации ооцитов не исключает необходимость диспансерного наблюдения беременности, в рамках которого можно установить абсолютное большинство таких нарушений. 


Как проводится ЭКО с донацией ооцитов?

Донация ооцитов принципиально довольно простая программа, включающая в зависимости от подхода синхронизацию циклов донора и реципиента, либо только лишь подготовку полости матки реципиентки, в случаях когда для переноса в полость матки используются ранее криоконсервированные эмбрионы или ооциты, используемые для их получения.
Стимуляция донора производится по тем же протоколам, что и пациенток классических программ ЭКО. С одним важным отличием, для донации ооцитов характерна гораздо меньшая вероятность развития осложнений, так как донору не будут перенесены эмбрионы в полость матки, имплантация которых и обусловливает тяжесть периода после индукции суперовуляции.

Подготовка эндометрия реципиентки производится препаратами эстрадиола и прогестерона в режиме заместительной гормональной терапии, моделирующий естественный менструальный цикл. Препараты принимаются перорально, трансдермально и интравагинально. Реципиентке практически всегда удается избежать лекарственных средств с парентеральным маршрутом введения. Однако овулирующим женщинам может быть назначен агонист- ГнРГ для создания оптимальных условий управляемой десенситизации гипофиза (медикаментозного климакса) в виде депо или дейли формы. В случае проведения переноса эмбрионов в естественном менструальном цикле, объем медикаментозной поддержки и вовсе минимизируется. 

Синхронизацию реципиента и донора относительно легко выполнить, так как продление эстрогеновой терапии реципиентки в случае медленной стимуляции донора не сказывается негативно на вероятности наступления и благополучии исхода беременности. Реципиентка получает эстрадиол за 1-2 дня или в день начала стимуляции донора ооцитов, а прогестерон в день пункции фолликулов, по аналогии с классическим протоколом ЭКО и естественным менструальным циклом (Sauer MV и соавт., 1990г). Рекомендуемая доза эстрадиола колеблется от 4 мг до 10мг, рекомендуемая доза прогестерона около 600мг трансвагинально. Несмотря на низкие уровни прогестерона, создаваемые препаратами, используемыми трансвагинально, их эффективность приближается к парентеральным за счет создания высокой дозы локально в области органа мишени (матки). Эстрогеновая поддержка как правило продолжается и в прогестероновый период вплоть до становления адекватного плацентарного стероидогенеза, который устанавливается к 7-9 неделе гестации (Devroey P и соавт., 1990г).


Какие исходы беременности программ ЭКО с донацией ооцитов?

Донация ооцитов традиционно высокоэффективный метод лечения бесплодия. Принимая во внимание, что частота благополучного исхода попытки ЭКО крайне сильно зависит от возраста, данный метод лечения позволяет наиболее эффективно использовать эту особенность женской фертильности, целенаправленно отбирая в доноры только молодых женщин, ооциты которых имеют максимальный потенциал зачатия и минимальный риск генетически детерминированных проблем, например синдрома Дауна у потомства. В недавно опубликованном докладе ASRM (ASRM, 2013г), наглядно продемонстрирована эффективности циклов ЭКО в разных возрастных группах женщин с собственными ооцитами, с позиции самого объективного показателя- частоты рождения живого младенца: 

• 42% моложе 35 лет
• 32% в возрасте от 35 до 37 лет
• 22% в возраст между 38 и 40 годами
• 12% в возрасте 41-42 лет
• 5% в возрасте 43-44 лет
• 1 % старше 44 лет

Одновременно с этим, пациентки, для зачатия беременности которым привлекались яйцеклетки донора, теряли вообще какую либо зависимость эффективности ЭКО от возраста. Родами живым плодом завершался 51% циклов лечения. 

Важный факт: на сегодняшний день, именно благодаря высокой эффективности лечения бесплодия при использовании ооцитов донора, ASRM рекомендует ограничивать число переносимых эмбрионов в полость матки в идеале до одного, но всегда не более двух.

Важно однако отметить, что эффективность ЭКО с привлечением донора ооцитов характеризуется заметной тенденцией к снижению эффективности после 45-и летнего возраста женщины (Toner J.P.и соавт., 2002г; Yeh J.S. и соавт., 2014г; Reis Soares S и соавт.,2005г). Рейс Соарес показал, что женщины старше 45 лет имели более низкие показатели имплантации (17% против 21%), более низкие показатели частоты наступления беременности (44% против 49%) и более высокие показатели частоты выкидышей (23% против 17%), что очевидно обусловлено нарастающим старением матки и неспособностью ее восстанавливать адекватную функцию в ответ на создаваемые гормональные профили.

Еще одной негативной особенностью является нарастающая частота развития осложнений в течение беременности, наиболее серьезными из которых можно считать гестационный диабет,  преэклампсию, преждевременные роды и потребность в оперативном родоразрешении, что заметно чаще наблюдалось с увеличением возраста реципиентки.

В одном исследовании (Antinori S и соавт., 2002г) только 42% изъявивших желание возрастных женщин были расценены, как подходящие кандидаты для вынашивания беременности, так как остальные (больше половины) были оценены, как имеющие слишком высокий акушерский риск, в связи с сопутствующими заболеваниями.

Важный факт: что касается здоровья рожденного потомства, зачатого в программах ЭКО с донацией ооцитов и эмбрионов, то диспансерное наблюдение за детьми показало, что их развитие и поведение ни чем не отличалось от сверстников, запланированных естественным путем или путем классического ЭКО (Soderstrom-Anttila V и соавт., 1998г).


Вывод

Не предусмотрен идеей статьи.

Новый комментарий