Экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО. In vitro fertilisation, IVF.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - это метод лечения бесплодия, при котором яйцеклетка оплодотворяется (fertilisation) спермой вне тела (в пробирке-in vitro). ЭКО является основным способом лечения бесплодия, когда другие методы консервативного лечения не увенчались успехом. Принципиально лечебный процесс включает в себя:

• 1. мониторинг развития нескольких фолликулов в яичниках женщины путем контролируемой стимуляции их роста препаратами с прямым или опосредованным через гипоталамо-гипофизарный комплекс действием
• 2. забор яйцеклетки
• 3. оплодотворени подготовленной спермой в условиях эмбриологической лаборатории
• 4. перенос (эмбриотрансфер) развивающихся эмбрионов в полость матки.
• 5. поддержку лютеиновой фазы

Историческим, но последнее время довольно актуальным вариантом экстракорпорального оплодотворения остается ЭКО в естественном менструальном цикле, без проведения индукции суперовуляции и получения для культивации и последующего переноса в полость матки единственного эмбриона. Исключение возможности отбора эмбрионов высокого качества для эмбриотрансфера является основным и значимым моментом, ограничивающим эффективность данной тактики.

Первое успешное лечение (рождение девочки Луизы Браун), произошло в 1978 году. Стоит отметить, что Луиза Браун родилась в результате ЭКО в естественном цикле. В 2010г эмбриологу Роберту Г. Эдвардсу, была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине. Второй гений современности гинеколог Патрик Стептоу не удостоен этой чести, так как умер 21 марта 1988г, что противоречит уставу премии.

Патрик Стептоу (справа)     9 июня 1913- 21 марта 1988гг     Роберт Г. Эдвардс (слева)     27 сентября 1925- 10 апреля 2013гг		Луиза Джой Браун со своими родителями

Термин в пробирке, от лат «в стекле», используется, так как ранние биологические эксперименты культивирования тканей вне живого организма из которых они получены, производились в стеклянных контейнерах, таких как пробирки или чашки Петри. Сегодня термин «в пробирке» укоренился и используется для обозначения любой биологической манипуляции, выполняемой вне живого организма. Его, как правило, используют для отличия от манипуляции, произведенной в естественных условиях, где ткань или отдельная клетка остается в условиях живого организма.

Интересным можно считать тот факт, что бытовой термин «ребенок из пробирки», принципиально не имеет ни чего общего с истинной, являясь лишь исторической игрой слов, так как пробирки, по сути, трубчатые контейнеры из стекла или пластика, которые обычно используют в химической и биологической лабораторий, никогда не использовались в лаборатории ЭКО для культивации эмбрионов. Технологически более удобными для методики экстракорпорального оплодотворения являются более низкие контейнеры, такие как чашки Петри.

Интересным можно считать тот факт, что бытовой термин «ребенок из пробирки», принципиально не имеет ни чего общего с истинной, являясь лишь исторической игрой слов, так как пробирки, по сути, трубчатые контейнеры из стекла или пластика, которые обычно используют в химической и биологической лабораторий, никогда не использовались в лаборатории ЭКО для культивации эмбрионов. Технологически более удобными для методики экстракорпорального оплодотворения являются более низкие контейнеры, такие как чашки Петри.





Чашки для культивации эмбрионов
 

Показания

Изначально ЭКО позиционировалось для преодоления женского бесплодия у женщины с проблемами маточных (фаллопиевых) труб, ограничивающих возможность зачатия беременности в естественных условиях. Очевидная эффективность технологии Экстракорпорального оплодотворения позволила расширить показания для ее применения на другие причины отсутствия желанной беременности. Так, руководящими принципами NICE, ЭКО рекомендуется при бесплодии неясного генеза у женщин, которые не зачали беременность после 2 лет регулярного незащищенного полового акта, а приказом Минздрава РФ №107н от 30.08.2012 "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" показаниями для проведения базовой программы экстракорпорального оплодотворения является бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза. Развитие технологии ЭКО позволило так же помогать парам с мужским бесплодием. Дефекты качества спермы в таких случаях исправляются путем интрацитоплазматической инъекции единичного сперматозоида непосредственно в яйцеклетку.

Так на сегодняшний день развития технологии, в арсенале практикующего репродуктолога есть возможности рождения здорового малыша в бесплодной паре практически с любой причиной отсутствия беременности, включая классическое ЭКО в паре с трубно-перитонеальным бесплодием, ИКСИ в паре с мужским фактором бесплодия, привлечением донора ооцитов или спермы там, где нет возможности использовать собственный генетический материал, или замещающей суррогатной матери, в тех случаях, где вынашивание беременности невозможно или может причинить необратимый вред здоровью будущей маме. Доступным вариантом лечения так же является проведение процедуры ЭКО в парах, нуждающихся в генетическом тестировании эмбрионов (PGD- Предимплантационная генетическая диагностика), с цель повышения шансов на рождение здорового потомства.

К сожалению, основным, на сегодняшний день, ограничивающим фактором применения ЭКО в России является относительная дороговизна лечения, которая всецело ложится на плечи пациентов. Из-за расходов на саму процедуру, ЭКО, фактически «золотой стандарт» лечения бесплодия, к сожалению, остается терапией второй линии в бесплодных парах, там, где менее дорогие варианты не увенчались успехом. Жертвой этого является упущенное время, а значит- эффективность лечения, формируя тем самым порочный социальный круг.

Протоколы ЭКО

Теоретически, экстракорпоральное оплодотворение может быть выполнено путем сбора содержимого из маточных труб или матки женщины после естественной овуляции, выделения яйцеклетки, смешивания ее со спермой, переносом полученного эмбриона обратно в полость матки. Однако без дополнительных технологий, шансы на беременность будут чрезвычайно малы. Такие дополнительные методы, которые обычно используются в ЭКО, включают контролируемую гиперстимуляцию яичников для получения нескольких яйцеклеток, извлечение яйцеклеток непосредственно из преовуляторных фолликулов под трансвагинальным ультразвуковым контролем, специальную обработку спермы, длительную (до 3-5 суток) культивацию полученных эмбрионов в специальных газовых, температурных и средовых культуральных условиях, максимально приближенных к идеальным, и, наконец, выбор полученных эмбрионов для переноса в матку. Отточенная с годами методология ЭКО позволяет добиться максимального результата на попытку лечения, который уже сейчас превышает шанс на беременность в обычных условиях у среднестатистической пары.

Протоколы стимуляциим суперовуляции (гиперстимуляции) яичников

Существует три основных и еще 9 модифицированных и относительно редко используемых протоколов для стимуляции яичников в программе ЭКО.

Короткий протокол с применение агонистов ГнРГ

Характеризуется тем, что препараты а-ГнРГ подключаются к лечению непосредственно с начала лечебного/менструального цикла, одновременно с ФСГ (ФСГ+ЛГ). В принцип протокола заложена попытка спекуляцией активирующим гонадотропным действием а-ГнРГ, которое проявляется в первые несколько суток введения препарата а-ГнРГ (феномен flare-up), с последующим истощением депо ЛГ в гипофизе с десенсетизацией и исключением паразитарного пика ЛГ на финальном этапе дозревания когорты доминантных фолликулов. Относительно невысокое качество получаемых ооцитов в коротком протоколе лечения заставило отказаться от его массового применения на практике. Фактически короткий протокол индукции суперовуляции уже история развития вспомогательных репродуктивных технологий.

Длинный протокол «С»

включает в себя десенсетизацию (подавление) гонадотропной функции гипофиза при длительном применении агонистов ГнРГ, как правило, на это уходит от 10 до 14 дней. Для последующей суперстимуляции яичников обычно используется фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) или его комбинация с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Высокая эффективность обусловлена стабильностью на каждом этапе лечения. Поэтому длинный протокол остается протоколом выбора в тех случаях, где его применение допустимо.

Оптимальный протокол с применением антагонистов ГнРГ.

Принципиальным отличием ант- ГнРГ является быстрый блокирующий гонадотропную функцию гипофиза эффект, что позволяет использовать эти препараты только в тот отрезок лечения, где паразитарный пик ЛГ максимально высок. Основным преимуществом оптимального протокола можно назвать высокий контроль ответа яичников на проведение индукции суперовуляции. Именно с его появлением можно было всерьез говорить о проведении щадящей или минимальной контролируемой индукции овуляции, получением когорты единичных доминантных фолликулов у пациенток с нормальным и избыточным фолликулярным резервом, а так же полным запретом развития синдрома гиперстимуляции у тех пациенток, где не удалось избежать чрезмерного фолликулярного ответа на проведение логичной индукции, путем замены триггера овуляции. Негативным эффектом, о котором попросту не принято говорить вслух, является отсутствие должного (обещанного) контроля над гонадотропной функцией гипофиза. К сожалению, у части пациенток, по разным представлениям, практически у каждой пятой, происходит паразитарный выброс ЛГ, что значительно снижает шансы на беременность в лечебном цикле у этой группы пациенток.

Завершающим этапом протокола стимуляции суперовуляции, как правило, является инъекция человеческого хорионического гонадотропина, гормона с ЛГ подобным эффектом действия на доминантный фолликул. Под действием препарата происходит финальное созревание ооцита и клеток окружения, что позволяет получить зрелый ооцит на исходе протокола индукции и способное адекватно функционировать желтое тело в посттрансферном периоде.

Выбор тактики индукции суперовуляции может быть произведен только лечащим врачом и у большинства пациентов требует пристального наблюдения. Стимуляция яичников гонадотропинами несет риск чрезмерной стимуляции, ведущей к развитию синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), осложнения представляющего угрозу для жизни.
 

ЭКО в естественном цикле. ЭКО может быть выполнено в естественном менструальном цикле женщины путем забора ооцита из единственного доминантного фолликула без использования каких-либо препаратов. Первый ребенок из пробирки Луиза Браун родилась как раз в таком цикле ЭКО. На практике этот метод ВРТ выполняется у женщин, желающих избежать, в том числе по медицинским показаниям, применение препаратов для индукции суперовуляции и связанных с ними побочных эффектов. Отсутствие возможности для оптимизации лечения на каждом этапе ЭКО в естественном цикле обусловливает всегда низкий положительный коэффициент лечения (беременности и родов).

Значительно повышающей результативность альтернативой ЭКО в естественном цикле, стали модифицированные протоколы ЭКО в естественном цикле, которые по своей сути представляют нечто среднее между обычным ЭКО в естественном цикле и оптимальным протоколом ЭКО с применением ант-ГнРГ. В таких модификациях допускается использование только лишь ант- ГнРГ в течение 2-3 дней преовуляторного периода первой фазы или же с препаратами ФСГ (ФСГ/ЛГ) для контроль группы до 3 доминантных фолликулов. Что нашло свою популярность у группы пациентов с низким фолликулярным резервом и религиозными предубеждениями.

Мягкий протокол ЭКО или ЭКО с щадящей стимуляцией подразумевает использование небольшой дозы индуктора ФСГ (ФСГ+ЛГ) в течение короткого времени в естественном цикле женщины, направленных на продукцию 4-8 доминирующих фолликулов. Этот протокол также базируется на использовании ант-ГнРГ в опасный период возможного овуляторного пика ЛГ. На сегодняшний день все большее количество циклов ЭКО у группы женщин, имеющих высокую ожидаемую эффективность лечения, проводится с применением именного этого протокола. Основным позитивным эффектом мягкого протокола ЭКО считается низкое количество осложнений и побочных эффектов, при сохранении достаточного количества эмбрионов высокого качества, необходимых для переноса в полость матки, а так же более физиологичное, с точки зрения гормонального гомеостаза женщины, течение беременности. Еще одним позитивным моментом ЭКО с минимальной стимуляцией принято считать снижение общих затрат на лечение, и высокую дружелюбность по отношению к пациенту (уменьшение длительности лечения, в частности количества инъекций).

Трансвагинальная пункция преовуляторных фолликулов (забор ооцитов)

Проводится, когда фолликулы достигли определенной степени развития, после введения триггера индукции окончательного созревания ооцитов, осуществляемого обычно с помощью инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Известно, что ХГЧ действует в качестве аналога лютеинизирующего гормона на доминантный фолликул, вызывая овуляцию обычно в период между 38 и 44 часами после однократной инъекции. Забор ооцитов осуществляется как правило, между 35 и 36 часами после инъекции ХГЧ, то есть непосредственно перед овуляцией. Этот нехитрый подсчет, выведенный эмпирически, позволяет добиться получения зрелых, пригодных для оплодотворения ооцитов.

Замечено, что именно с инъекцией ХГЧ связано развитие СГЯ, у пациенток с избыточным фолликулярным ответом. В качестве паллиативной тактики в таком случае рекомендуется замена триггера овуляции на однократную инъекцию а-ГнРГ, у пациенток, проходящих стимуляцию по протоколу с ант-ГнРГ. В ответ на введение а-ГнРГ у таких пациенток происходит снятие ареста рецепторов на гипофизе и выброс ЛГ (индуцированный овуляторный пик). Что позволяет получить пригодные для оплодотворения ооциты, но резко снижает шанс на наступление беременности в лечебном цикле, настаивая на криоконсервации всех полученных эмбрионов высокого качества с последующим их использованием в очередных циклах ВРТ (Frozen/Thawing).

Ооцит извлекаются с применением техники, называемой трансвагинальная пункция яичника под ультразвуковым контролем. Путем прокалывания тонкой иглой стенки влагалища и стенки фолликула яичника производится забор всей фолликулярной жидкости из фолликула, которая передается эмбриологам для поиска яйцеклетки. Длительность манипуляции зависит от особенностей частного случая, количества фолликулов для аспирации и опытности оператора, но как правило не продолжается более 20 минут. Неприятные ощущения, сопряженные с пункцией обязывают рекомендовать пациентке общее обезболивание на период активной части манипуляции.
 

Подготовка яйцеклеток и спермы

В эмбриологической лаборатории полученные яйцеклетки помещаются в инкубатор, где поддерживаются условия (температура, газовый состав и влажность) максимально имитирующие таковые в женском репродуктивном тракте. В это же время производится подготовка эякулята супруга для последующего оплодотворения, в целом представляющая из себя процесс отбора и получения суспензии наиболее активных сперматозоидов. В зависимости от показателей спермограммы в день пункции и способа оплодотворения, обработка спермы может быть проведена различными методами (градиент, флотация или отмывка). Сперма донора (предварительно замороженная), которая также может быть использована для оплодотворения полученных яйцеклеток, перед использованием в программе ЭКО должна пройти период карантина (не менее 6 месяцев)

Оплодотворение

Оплодотворение полученных ооцитов производится через 3-6 часов после пункции. В настоящее время существует два основных метода оплодотворения яйцеклеток в лабораторных условиях: ЭКО (IVF) и ИКСИ (ICSI) (возможны ее различные модификации). При проведении ЭКО сперматозоиды и яйцеклетки инкубируют вместе в соотношении примерно 50000:1 в среде для оплодотворения в течение 16-18 часов. В большинстве случаев, яйцеклетка оплодотворяется по истечении этого времени, что сопровождается появлением двух пронуклеусов (материнского и отцовского генетического материала). В тех случаях, когда качество спермы (количество, подвижность, морфология сперматозоидов) не позволяет получить оплодотворения в стандартных условиях, эмбриолог с применением специальной микроманипуляционной техники под большим увеличением инвертированного микроскопа производит отбор (по морфологическим критериям), обездвиживание и инъекцию одного сперматозоида непосредственно в цитоплазму денудированной (очищенной) яйцеклетки (ИКСИ)

          

Последовательная денудация зрелой яйцеклетки. (а)кумулюс-корона-ооцитарный комплекс, непосредственно после извлечения из фолликула (100-кратное увеличение). (b) ооцит в окружении клеток корона (200-кратное увеличение). (с) очищенный ооцит после механической обработки, видно полярное тело в перивитилиновом пространстве (200-кратное увеличение).

Культивирование эмбрионов

После подтверждения факта оплодотворения (образования зиготы), происходит дальнейшее культивирование эмбриона в условиях инкубатора с использованием питательных культуральных сред, специфичных для каждого этапа развития эмбриона. При этом уже на 2-е сутки эмбрион состоит из 2-4 клеток, на 3-е - из 6-9 клеток, на 5-е сутки подсчитать общее количество клеток не представляется возможным (такой эмбрион называется бластоцистой). Таким образом, динамика развития новой жизни просто впечатляет. Существует простая статистика, согласно которой при условии сохранения возможности выбора между эмбрионами, эффективность лечения повышается при переносе эмбрионов более высокой стадии организации, поэтому перенос в полость матки бластоцисты (эмбриона 5 суток развития) может вправе считаться золотым стандартом эмбриотрансфера. Не смотря на это, в некоторых страна Европы по религиозным соображениям разрешено культивирование ограниченного количества эмбрионов, что исключает возможность выбора лучшего эмбриона.

эмбрион первых суток развития (зигота)	зигота, в процессе первого митоза.	Завершение первого деления эмбриона, две дочерние клетки по-прежнему не разделены
эмбрион на стадии двух бластомеров (1е сутки культивирования).	эмбрион на стадии четырех бластомеров (2-е сутки культивирования)	эмбрион стадии 8-и бластомеров (3-е сутки культивирования)
8-и клеточный эмбрион с признаками компактизации Индивидуальные бластомеры уже трудно идентифицировать.	морула высокого качества, все бластомеры были включены в процесс компактизации и отдельные клетки больше не идентифицируются (4-е сутки культивирования)	кавитирующая морула
ранняя бластоциста	бластоциста (5-е сутки культивирования)
вылупляющаяся бластоциста	Полностью вылупившая бластоциста, готовая к имплантации. Видна свободная зона пилюцида (оболочка/ZP). Отчетливо видно увеличение диаметра бластоцисты от диаметра эмбриона, который был размещен в ZP.

Отбор эмбрионов

На сегодняшний день разработана подробная система морфологической классификации ооцитов и эмбрионов, которая позволяет довольно объективно судить о их качестве и перспективах имплантации. Общепринято, что это пока лучшая система скрининговой оценки, как стратегии для отбора эмбрионов для переноса в полость матки, позволяющая оптимизировать лечение на получение максимального результата в виде зачатия и рождения малыша. При этом учитывается количество клеток на каждые сутки культивирования эмбриона, равномерность роста, степень фрагментации и еще целый ряд важных показателей.

Перенос эмбрионов

Количество эмбрионов, подлежащих переносу в полость матки, зависит от качества доступных эмбрионов, возраста женщины, причины бесплодия, пройденного ранее лечения и других клинических факторов. Во многих странах принято ограничение по максимальному количеству переносимых эмбрионов, обычно не более двух. Исключением являются сложные клинические случаи. В последнее время существует тенденция к уменьшению количества переносимых эмбрионов, вплоть до переноса одного эмбриона в полость матки (селективный перенос). Это сводит к минимуму риск многоплодия, как потенциальной опасности для женщины и детей.

Техника переноса заключается в бережной транспортировке лучших эмбрионов (эмбриона) в полость матки пациентки посредством тонкого пластикового катетера, который проводится через влагалище и шейку матки. Сейчас существуют десятки модификаций катетеров для эмбриотрансфера, что позволяет врачу индивидуально подойти к решению проблемы каждой пациентки.

Поддержка лютеиновой фазы

По сути, введение лекарств (гестагены, ХГЧ, агонистов ГнРГ, эстрадиола) после эмбриотрансфера до факта определения результата лечения или дольше. Без сомнения, подход увеличивает вероятность успеха, имплантации и раннего эмбриогенеза, особенно в длинном и супердлинном протоколах лечения, за счет принципа заместительной гормональной терапии (гестагены, эстрадиол) или активации функции желтого тела, по этому принципу работают препараты ХГЧ и а-ГнРГ. Принятая в условиях отсутствия жесткой стандартизации различность протоколов поддержки по качественному составу включаемых препаратов и схожая при этом эффективность лечения, позволяет аккуратно предположить, что принципиальной разницы в подходах поддержки пострансферного периода попросту не существует. По всей видимости, принципиальное значение имеет лишь факт соблюдения минимальной терапевтической дозы необходимого прогестерона и эстрадиола.

Оценка эффективности

Эффективностью ЭКО принято считать процент от всех процедур ЭКО, которые приводят к благоприятному исходу. В зависимости от типа используемого подсчета этот результат может представлять процент наступивших беременностей или процент завершившимися родами от всех проведенных циклов лечения.

В связи с развитием репродуктивных технологий, успешность ЭКО повысилась вдвое за последние 20 лет.
Одна из общественных организаций США обобщив данные от клиник за 2008-2009гг в циклах ЭКО с переносом свежих эмбрионов, в которые не включены программы с донорскими ооцитами опубликовала коэффициенты рождаемости по возрасту будущей матери, с пиком в 41,3% на начатый цикл и 47,3% на лечебный цикл с переносом эмбрионов для пациентов в возрасте до 35 лет.

Накопительная эффективность ЭКО значительно варьирует, в зависимости от демографической группы, так показаны данные от 45% до 53% на трех попытки лечения, и от 51% до 80% на шесть попыток.

Наиболее объективной оценкой необходимо считать коэффициент рождаемости, этот показатель не учитывает потерю плода (выкидыш, замершие беременности, гибель плода и т.д.), при этом такие особенности, как рождение близнецов или тройняшек, не повышают коэффициент, так как считаются одной беременностью. Очевидно, что при прочих равных условиях, рождаемость выше в группе более молодых пациенток.
На сегодняшний день приняты разные критерии включения цикла ВРТ в статистический учет. Так, могут учитываться все пациентки, начавшие лечение, или же пациентки при пункции фолликулов у которых были получены ооциты. Иногда учитываются лишь циклы лечения, завершившиеся переносом эмбрионов. Существуют так же различные подходы к регистрации самого факта беременности: по положительному тесту на ХГЧ, по визуализации плодного яйца в полости матки, по регистрации сердцебиения эмбриона

Допустимая разница в методологии подсчета фактически порождает соблазн фальсификации собственных успехов, не акцентируя при этом внимание на точной математической формуле.

«Существуют три вида лжи: ложь, наглая ложь и статистика» — премьер-министр Великобритании Бенджамин Дизраэли,

Стресс и эффективность ЭКО

В 2005 году в шведском исследовании, 166 женщин наблюдались, начиная с подготовки к циклу ЭКО. Результаты не показали никакой существенной корреляции между психологическим стрессом и эффективностью лечения. Рекомендацией исследования явился совет практикующим докторам в информировании пациенток, проходящих лечение, о выводах этого исследования, что само по себе могло бы уменьшить стресс. Хотя психологический стресс, возможно, не влияют на исход ЭКО, не исключено, что неудачный опыт на фоне стресса может привести к депрессии. Тем более, что финансовые издержки будут и без того сильным способствующим депресси фактором. С другой стороны альтернативой является бесплодие, и длительность бесплодия сама по себе может вызвать стресс и депрессию.

Факторы удачи

• Возраст матери старше 38 лет уменьшает результативность лечения, снижает шансы к 43 годам в 20 раз
• Курение табака уменьшает шансы на успешное ЭКО и увеличивает риск потери беременности примерно на треть
• Индекс массы тела (ИМТ) более 27, по сравнению с теми же пациентками с ИМТ от 20 до 27 , снижает вероятность рождения ребенка после первого цикла ЭКО примерно на треть, повышая частоту выкидышей, гестационного диабета, гипертонии, тромбоэмболии и проблем во время родов, а также приводит к повышенному риску врожденных аномалий плода. Идеальный индекс массы тела 19-27
• Тубэктомия до цикла ЭКО увеличивает шансы для пациенток с гидросальпинксом
• Однажды удачно родоразрешенная беременность повышает шанс рождения ребенка в цикле ЭКО
• Имеются исследования, показывающие, что аутоиммунные заболевания также могут играть определенную роль в снижении показателей успешности ЭКО
• Безусловное значение имеют количество и качество доступных для переноса эмбрионов
• Интересный факт, но аспирин и глюкокортикоиды не доказали своей эффективности в мета-анализе

Осложнения процедуры ЭКО

Многоплодная беременность

Основным осложнением ЭКО является риск многоплодной беременности. Это напрямую связано с практикой переноса нескольких эмбрионов. Спонтанное расщепления эмбриона в полости матки после переноса, безусловно, может произойти, но это бывает крайне редко. Известно, что многоплодие сопряжено с риском потери беременности, преждевременных родов, послеродовых осложнений, и неонатальной заболеваемости. Учитывая это, а так же тот факт, что технология Frozen/Thawing позволяет эффективно сохранять эмбрионы высокого качества, в некоторых странах на законодательном уровне приняты строгие ограничения по количеству переносимых эмбрионов. В основной массы других стран существуют этические нормы, не позволяющие добиваться беременности более двумя плодами. Так двойное слепое, рандомизированное исследование с учитывающие течение беременности после ЭКО, в результате которых родилось 73 ребенка (33 мальчика и 40 девочек) и сообщило, что 8,7% от одноплодной беременности и 54,2% из двоен имели вес при рождении <2500 г

 

Синдром Гиперстимуляции Яичников (СГЯ)

Является следствием избыточной стимуляции яичников в циклах с использованием ХГЧ в качестве триггера окончательного созревания ооцитов. Встречается в той или иной степени у каждой 3-4 пациентки. Классифицируется по степеням тяжести, где первая- легкая, а третья- тяжелая. Характеризуется увеличением объема яичников, гемоконцентрацией и потерей жидкой части крови, со скоплением ее в третьем пространстве (грудная и брюшная полости) и/или рвотой и жидким стулом, падением артериального и снижение пульсового давления, учащением частоты сокращения сердца, снижением объема выделенной мочи. СГЯ легкой степени лечится консервативно. В случае развития средней и тяжелой степени СГЯ рекомендуется госпитализация в гинекологическое отделение.

Осложнения, сопряженные с пункцией фолликулов

Во время аспирации фолликулярной жидкости существует небольшая вероятность кровотечения, инфицирования, повреждения окружающих органов (кишечник, мочевой пузырь), осложнений связанных с анестезией (аллергические реакции, остановка сердечной и дыхательной деятельности).

Внематочная беременность

Несмотря на то, что перенос эмбрионов в цикле ЭКО осуществляется непосредственно в полость матки, минуя маточные трубы, естественная миграция эмбриона может обусловить его имплантацию вне полости матки.

ЭКО, видимо, не связано с повышением риска возникновения рака шейки матки, яичников и эндометрия. Что, к сожалению, нельзя сказать про риск онкологического заболевания молочных желез.

Депрессия

Отрицательный тест на беременность после ЭКО очевидно повышает риск развития депрессии у женщин. Интересно, но отрицательный результат попытки ЭКО не является фактором риска депрессии или тревожности среди мужчин.

Врожденные пороки развития

Крупными исследованиями отмечено, что ЭКО действительно сопряжено с повышением риска врожденных пороков развития плода, однако эти отклонения теряли значимость после учета «родительских факторов», таких как возраст матери, курение, причина и длительность бесплодия и т.д. Пока не до конца понятна значимость ассоциации врожденных дефектов развития и ИКСИ. Как известно, технология используется в парах с мужским фактором бесплодия. Возможно пока слишком рано, чтобы рассмотреть риск наследования аномалии сперматогенеза.

ЭКО, вероятно, не повышает риски, связанные с когнитивным развитием, успеваемостью в школе, социальным адаптированием.

Ограниченные данные долгосрочных исследований позволяют предположить, что ЭКО может быть сопряжено с увеличением риска развития гипертонии, повышением гликемии натощак, увеличением жировой массы, ускорением костного возраста, субклиническими расстройствами щитовидной железы, клинической депрессией и склонности к алкоголизму у потомства. Однако, не совсем понятно пока, являются ли эти потенциальные проблемы результатом самой процедуры ЭКО или следствием неблагоприятных стечений акушерско-гинекологических особенностей женщины, проходящей лечение методом ЭКО. Так, распространенность ДЦП, нервной задержки, синдрома дефицита внимания, как полагают, связано с низкой массой тела при рождении, в чем, безусловно, прослеживается связь с отягощенным анамнезом пациенток, обращающихся для лечения методами ВРТ.

В отношении потенциального распространения инфекционных заболеваний, правительство Японии запретило использование в процедурах экстракорпорального оплодотворения для пар, в которых оба партнера инфицированы ВИЧ. Несмотря на то, что комитетом по этике ранее это было разрешено. Министерство здравоохранения, труда и благосостояния Японии решило блокировать такую практику.

В Российской Федерации законодательными актами сегодня максимально лоббируется право пациентов, в том числе с ВИЧ инфекцией, на продолжение рода. При этом сохраняется риск инфицирования ребенка.

Опции ЭКО

Существуют различные опции или дополнительные методы, которые могут быть применены в рамках стандартной процедуры ЭКО, которые, как правило, невозможно провести без одновременного выполнения оплодотворения in vitro.

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ/ICSI)

ИКСИ проводится в рамках программы ЭКО, и представляет собой инъекцию одного морфологически нормального сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Прямым показанием для проведения процедуры ИКСИ является лечение различных форм мужского бесплодия, а так же необъяснимых случаев отсутствия оплодотворения в рамках классического ЭКО.

Биопсия яичка

С того момента, когда ЭКО, наконец, повернулось и к мужчинам (с появлением технологии ИКСИ), стало действительно возможным воплотить в жизнь тезис: «Достаточно одного сперматозоида». Даже если этот сперматозоид не удается найти в эякулята, а приходится забирать непосредственно из ткани яичника и придатка яичника. По технике оперативного вмешательства различают открытую биопсию яичка (TESE «ТЕЗЕ») или аспирацию содержимого придатка яичка (MESA «МЕЗА»), а также чрескожну аспирационную биопсию придатка яичка (PESA «ТЕЗА») и яичка (TESA «ПЕЗА»). Операция по получению сперматозоидов может быть выполнена в день пункции фолликулов и забора ооцитов у женщины или заблаговременно, с последующей криоконсервацией генетического материала мужчины.

Донация ооцитов, эмбрионов

Данная технология предусмотрена для пар или одиноких женщин, не имеющих возможность использование собственного генетического материала для продолжения рода. Технология явилась качественным скачком репродуктивных технология и позволила охватить женщин

• без яичников (операции, генетические причины)
• с истощением яичников (возрастным, иммунологическим, ятрогенным, необъяснимым)
• с низким качеством яйцеклеток (возраст, ранее неудачные циклы ЭКО).

Опция является расширением классического ЭКО и подразумевает получение зрелой яйцеклетки у одной женщины (донора), оплодотворения в лаборатории спермой донора или партнера реципиента и переноса эмбриона в полость матки женщины реципиента. Доступным вариантом программы ВРТ с донацией может стать передача оставшихся после лечения эмбрионов, с добровольного согласия пары, при условии полной убежденности в реализации собственной репродуктивной функции.

Рожденный в результате лечения ребенок законодательно считается ребенком женщины реципиента, которая его вынашивает и рожает, а не женщины (пары) -доноров, тот же принцип, кстати, распространяется на суррогатных (подменных) матерей.

Процесс согласования программы лечения может быть анонимным для участников (донора-реципиента) или неанонимным, по добровольному согласию сторон.

Суррогатное материнство

Методика ВРТ технологически не отличается от программы ЭКО с донацией ооцитов/эмбрионов. Отличие сугубо социальные. В данном случае эмбрион переносится в полость матки женщины, так же генетически не связанной с ним родством, для имплантации, дальнейшего вынашивания и родоразрешения. Но которая впоследствии не будет принимать участие в воспитании рожденного ей ребенка, а добровольно передаст его на воспитание третьим лицам, согласно предусмотренного ранее договора. Всемирная Организация Здравоохранения предлагает такую формулировку: «Гестационный курьер: женщина, у которой беременность наступила в результате оплодотворения ооцитов, принадлежащих третьей стороне, сперматозоидами, принадлежащими третьей стороне. Она вынашивает беременность с тем условием или договором, что родителями рожденного ребёнка будут один или оба человека, чьи гаметы использовались для оплодотворения.» Законодательством разных государств мира сформирована различная трактовка данной тактики лечения бесплодия. От разрешения прямого суррогатного материнства, где вынашивающая мама одновременно является генетической матерью (некоторые штаты США), до полного запрета подобной практики (практически вся католическая Европа). Довольно лояльным в этом вопросе принято считать Российское законодательство. В части регулирования практики суррогатного материнства, категорически запрещающее лишь прямое суррогатное материнство («Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки»). В целом, определение понятия дано в Федеральном законе РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с пунктом 9 статьи 55 которого, «Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям».

Показания к данному методу лечения лежат на поверхности: технология показана там, где вынашивание беременности невозможно (например, состояние после удаления матки) или несет потенциальный риск здоровью и жизни матери и вынашиваемого плода.

Преимплантационная генетическая диагностика, скрининг (PGD, PGS или ПГД/ПГС)

Предимплантационной генетический скрининг (PGS/ПГС) или предимплантационная генетическая диагностика (PGD/ПГД) были предложены с целью селекции эмбрионов без исследуемой генетической патологии и, как результат, рождение здорового ребенка. Однако систематический обзор и мета-анализ существующих рандомизированных контролируемых исследований говорит о том, что нет никаких доказательств положительного эффекта PGD и PGS с точки зрения коэффициента рождаемости. Основными негативными факторами считаются травматичность биопсии и мозаицизм.

Тем не менее, существуют показания для проведения PGD/PGS

• Пары, имеющие доказанный семейный анамнез наследственных заболеваний,
• Пары, которым рекомендован выбор пола плода для предотвращения заболеваний, сцепленных с полом,
• Повышенный риск анеуплоидии половых клеток (ооцитов или сперматозоидов),
• Пары, которые уже имеют ребенка с неизлечимой болезнью и нуждаются в совместимых клетках от второго здорового ребенка, для излечения первого

Предимплантационная генетическая диагностика состоит из нескольких этапов:

1. Проведение процедуры экстракорпорально оплодотворения,
2. Проведение биопсии (извлечения) одной или нескольких клеток развивающегося эмбриона,
3. Генетический анализ полученного материала,
4. Перенос интактного (свободного от исследуемой генетической патологии) эмбриона в полость матки женщины.

 

Криоконсервация (Frozen)

Криоконсервация может быть выполнена как

• криоконсервация ооцитов перед оплодотворением
• криоконсервация эмбрионов после оплодотворения.
   

Очевидным преимуществом технологии является то, что пациенты после неудачной попытки ЭКО получают возможность забеременеть с использование готовых эмбрионов без необходимости проходить через полный цикл лечения. Или же, в случае если беременность наступила, они могут вернуться позже за очередной беременностью. Оставшиеся в результате лечения бесплодия ооциты или эмбрионы может быть переданы на безвозмездной основе бесплодной девушке или паре. Также эмбрионы могут быть созданы и заморажены с использованием донорских яйцеклеток и/или спермы специально для донации. Перспективным направлением криоконсервации является использование этой технологии у женщин с онкологической патологий, у которых существует риск потери фолликулярного резерв яичников, из-за планирующейся химиотерапии или иных обстоятельств.
Крупные оценочные исследования показали, что использование криоконсервированных эмбрионов сопровождается высоким положительным коэффициентом лечения, без увеличения врожденных дефектов или аномалий развития у родившихся детей

Вспомогательный хэтчинг

Выполняется непосредственно перед переносом эмбриона в полость матки. Технология заключается в создании отверстия в оболочке (зона пилюцида), доставшейся эмбриону еще от яйцеклетки, для того, чтобы помочь эмбриону выклюнуться и получить возможность для имплантации и дальнейшего развития. Вспомогательный хетчинг может быть произведен механическим, химическим, лазерным или биохимическим способом.

Дополнительные методы

В настоящее время разрабатываются новые методы отбора сперматозоидов для проведения процедуры ИКСИ, такие как: ИМСИ (IMSI), MSOME, PICSI.

Перспективной опцией классического ЭКО являются дополнительные методы селекции эмбрионов, позволяющие отобрать наиболее жизнеспособные эмбрионы для переноса в полость матки. Предлагаются различные оценочные подходы. Например, методы попытки анализа полного генома эмбриона, анализа биохимической активности эмбриона по изменению состава среды для культивации, online- оценки развития эмбриона и т.д. Цель, которую фактически преследуют все методы выбора эмбрионов- сохранение, а в идеале, увеличение частоты рождения здорового ребенка при переносе меньшего в каждом конкретном случае, а в идеале, единственного эмбриона.

 

Доступность ЭКО

Принято считать, что общая потребность в ЭКО примерно 150-200 процедур на 100000 человек в год.
Понятным социальным ограничением к использованию технологии является стоимость лечения.  Общая стоимость ЭКО, в целом, отражает дороговизну базовой системы здравоохранения. Так, наименьшие затраты, в среднем за стандартный цикл ЭКО в США, а наибольшие в Японии.
Самый высокий уровень ЭКО в мире в Израиле (около 2500 процедур, выполняемых на миллион человек в год). Израиль предоставляет возможность бесплатных процедур ЭКО для своих граждан с ограничением, до двух детей на одну женщину в возрасте до 45 лет. Израильское Министерство Здравоохранения утверждает, что тратит примерно $ 3500 за одну процедуру. Все остальные страны мира не могут похвастаться таким охватом собственного населения, с позиции социальных гарантий,  если таковое вообще существует.
В Российской Федерации, согласно "Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" указано, что в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации. Также зафиксирована стоимость 1-го протокола ЭКО, которая составляет: в 2013 году- 106 253,9 руб., в 2014 году – 113109 руб., в 2015 году – 119964,1 руб.

Новый комментарий