Эндометриоз с позиции женского бесплодия

Введение, определение и классификация

Эндометриоз одна из самых загадочных хронических гинекологических патологий.
Главной характеристикой эндометриоза является доброкачественное распространение функциональных желез и стромы морфологически и функционально подобной эндометрию ткани за пределами полости матки.

Различают три основные клинические формы заболевания:

• Очаги на поверхности брюшины и органов брюшной полости и малого таза (перитонеальный эндометриоз)
• Кисты яичников (Эндометриомы)
• Образования сложной структуры, включающие кроме эндометриоидной ткани жировую и мышечно-фиброзную (эндометриоидные узлы) 

Традиционно эндометриоз принято разделять на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь- на два основных варианта заболевания:

• Внутренний эндометриоз (аденомиоз), сопровождается присутствием ткани эндометрия в структуре миометрия. Принято выделять три степени распространения процесса, а также кистозную, узловую и очаговую формы. 
• Наружный эндометриоз, сопровождается присутствием ткани эндометрия в структуре прочих тканей (промежности, влагалища, шейки матки, маточных труб, яичников, ретроцервикальный, брюшины)

Формирование более подробной классификации с выделением практически значимых подпунктов признается в целом пока до конца не решенной задачей. Так в последние годы предложено с десяток различных классификаций заболевания, но каждая пока не может считаться полной, учитывающей в достаточной степени клинико-морфологическое многообразие вариантов течения заболевания. В попытке решения этой проблемы, экспертами предлагалось использовать различные классифицирующие принципы:

• Морфологические характеристики (Wicks и соавт., 1949г., Koninckx Ph., 1994г.; Nisolle M. и соавт., 1997г.; Brosens I. И соавт., 2000г.)
• Анатомические характеристики (Huffman и соавт., 1951г.; Rivaet и соавт., 1962г.; Beecham и соавт., 1966г., R. Kistner, 1977г.)
• Происхождение (Redwine D., 1987г.)
• Глубину инвазии (Martin D., 1989г.)
• Локализацию очагов (Rosk J. и соавт., 1989г.)
• Анатомические характеристики и клиническую картину (Acosta A., 1973г.; Buttram и соавт., 1978г.; Адамян Л.В. и соавт., 1993г.)
• Локализацию очагов, площадь поражения, выраженность спаечного процесса (rASRM, 1996г)
• Вероятность наступления беременности после оперативного лечения (Endometriosis fertility index (EFI), Adamson G.D. и соавт., 2010г.)
• Распространение по плоскостям (ректовагинальное пространство и влагалище (компартмент А), крестцово-маточные связки и стенка таза (компартмент В), мышечный слой прямой и сигмовидной кишки (компартмент С)), глубину инвазии и сторону поражения (H.R. Tinneberg, 2011г.)
• Характеристику боли (L.C. Giudice, 2012г.)

Основным недостатком практически каждой классификации является отсутствие должной корреляции реальной клинической картины (симптоматики, жалоб и т.д.) и предлагаемой стадийности в силу отсутствия вообще должной корреляции клиники частного случая с локализацией, распространенностью и степенью инвазии патологического процесса. Собственно поэтому в практике широкую распространенность получают именно те классификационные подходы, которые стремятся учитывать прежде всего клиническую значимость патологического процесса, следовательно, подсказывать в определении тактики ведения пациентки.

Наиболее распространенной, хотя и не лишенной недостатков, в мировой практике является классификация эндометриоза, предложенная в 1979г Американским обществом фертильности, пересмотренная в 1996г теперь уже Американским обществом репродуктивной медицины. Согласно этой классификации в зависимости от локализации, распространенности и степени инвазии патологического процесса (выраженных в баллах) различают четыре стадии эндометриоза:

• I стадия- минимальный эндометриоз (1-5 баллов)
• II стадия- легкий эндометриоз (6-15 баллов)
• III стадия- умеренный эндометриоз (16-40 баллов)
• IV стадия- тяжелый эндометриоз (более 40 баллов)   

В 2005г, а позднее 2010г Ассоциация хирургов-эндоскопистов дополнила классификацию в части описания тяжелых инвазивных форм заболевания  (классификационная система ENZIaN). 

Важно отметить, что разнообразие клинических и морфологических вариантов эндометриоза позволяет по настоящее время допускать дискуссии о заболевании, как синдроме, объединяющем под собой разные нозологические единицы, типы болезней, имеющие возможно и различные этиопатогенетические механизмы.

Несмотря на то, что активная история изучения нозологии насчитывает уже более 150лет (впервые описал С. von Rokitansky, 1860г.; термин «Эндометриоз» предложил B.Bell, 1892г.), до сих пор остаются большие пробелы в понимании этиологии, патогенеза и истинной клинической значимости разных вариантов течения заболевания, а также целесообразности и эффективности различных подходов к его лечению.

Эндометриоз характеризуется непостоянством симптоматической картины. При этом каждый из большого разнообразия симптомов, так или иначе характерных для эндометриоза не является патогномоничным.  Пациентки зачастую жалуются на дисменорею, диспареунию, боли в спине, животе, ректальной области, но эти симптомы присутствуют не всегда, а также могут встречаться в составе  симптомокомплекса других состояний. В практическом смысле вопроса, эндометриоз остается диагнозом двух основных жалоб, которые приводят пациентку на прием врача, это: синдром хронических чаще тазовых болей и бесплодие. В спектре интереса данного обсуждения эндометриоз с позиции женского бесплодия.


Этиология и патогенез

В попытке объяснить основные причинно-следственные механизмы зарождения заболевания, авторами выдвинуто сразу ряд теорий патогенеза эндометриоза:

• Теория целомической метаплазии (Halban J., 1925г.). Предполагает, что мезотелий брюшины или плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей способны трансформироваться в эндометриоподобную ткань путем метаплазии, в условиях присутствия провоцирующего фактора. Теория основана на факте общего происхождения тканей из эпителия целомической стенки. Необходимо отметить, что должных научных обоснований теория пока не получила.  
• Понимание общности происхождения некоторых тканей из эпителия целомической стенки послужило отправной точкой для постулирования еще одной теории, названной «Эмбриональная». Авторы предположили, что источником формирования эндометриоидных гетеротопий могут быть элементы эмбрионального целомического эпителия, располагающиеся между зрелыми клетками дифференцированных тканей, в частности мезотелия брюшины
• Теория ретроградного заброса менструальной крови или Имплантационная теория (Sampson J.A., 1927г.). Авторами выдвинуто предположение о перемещении жизнеспособных клеток эндометрия ретроградным током крови во время менструации. Согласно этой теории перенесенные клетки эндометрия, проявляя адгезивную и инвазивную активность,  продолжают сохранять жизнеспособность и циклические изменения в ответ на эстрогеновые и прогестероновые указания. Не в пользу этой чистой теории тот факт, что ретроградный заброс крови через маточные трубы в малый таз наблюдается практически у каждой женщины  с проходимыми маточными трубами
• Теория генетической детерминированности (Raney B. 1971г.). Авторы опирались на многочисленные сообщения о семейной предрасположенности к заболеванию. Рассчитано, что риск возникновения эндометриоза возрастает до 7%, если у ближайших родственников выявлено это заболевание. Более поздние исследования показали резкое повышение частоты встречаемости заболевания и родных сестер. Также выявлен локус, сочетающийся с риском возникновения заболевания на хромосоме 10q26. В последнее время все чаще генетические аспекты рассматриваются различными исследователями с позиции эпигенетики. Такие эпигенетические изменения включают в частности диметилирование-активацию и чрезмерную экспрессию различных генов, кодирующих в частности стероидогенный фактор 1 и эстрогеновый рецептор-в, играющие важную роль в патогенезе эндометриоза.
• Теория эндометриальных стволовых клеток (Gargett C.E. и соавт., 2007г.).Согласно этой теории в популяции нормальных стволовых клеток, как стромы, так и функционального эпителия эутопического эндометрия возникают отклонения, приводящие к аномальной способности этих клеток к адгезии, инвазии и пролиферации вне полости матки.

Несмотря на то, что предложено уже довольно большое количество теорий возникновения эндометриоза совершенно очевидно, что фундаментальные этиопатогенетические механизмы заболевания остаются пока понятыми не до конца. Не исключено, а скорее вероятно, что в возникновении и течении заболевания принимает участие сразу ряд факторов, а расширение и сужение числа составляющих коктейля причин обуславливает индивидуальность клинического варианта и прогноза течения эндометриоза, посредством изменения характеристик эутопического эндометрия и молекулярно-биологических процессов (адгезии, пролиферации, инвазии, неоангиогенеза, изменения механизмов апоптоза, воспаления) посредством сложного взаимодействия большого количества иммуномодуляторов, цитокинов, ростовых факторов и факторов ангиогенеза совместно с гормональными механизмами перестройки характера эстрогеновой и прогестероновой секреции и рецепции.

Важно отметить, что особенностью заболевания, по сути, определившей его социальную значимость, является прогрессирующий рост заболеваемости прямо пропорционально социальному развитию современного общества. Тенденция к пропаганде женской эмансипации фактическую реализацию нашла в снижении рождаемости и обесценивании культа по настоящему полной семьи самой же женщиной, в задачи которой это включалось по определению. Увеличение числа менструальных циклов без зачатия, снижение количества периодов физиологической аменореи, вследствие беременности и лактации, нашло свое отражение в росте ряда серьезных женских заболеваний, таких как эндометриоз и рак яичника. Сегодня мы должны признать эндометриоз в значительной мере социальным заболеванием, борьба с которым не может быть полной только на уровне врачебной рекомендации.     


Эндометриоз и бесплодие

Эндометриоз с позиции бесплодия представляет собой довольной большой и неоднородный пласт пациенток, безуспешно планирующих беременность. И если тяжелые формы эндометриоза, изменяющие топографию и строение репродуктивных органов не вызывают сомнения, как значимый инфертильный фактор, то с мягкими формами заболевания не все так просто.

В достаточной мере полномасштабных исследований, оценивающих влияние мягких форм эндометриоза на данный момент пока нет, но ряд работ (Hasson HM., 1976г.; Strathy JH и соавт., 1982г.; Drake TS и соавт., 1980г.), проводивших ретроспективную сравнительную оценку заболеваемости эндометриоза у женщин, перенесших лапароскопию с целью добровольной стерилизации показали, что лишь у 1,3-5%, обратившихся женщин, имеющих хорошую фертильность, выявлялись те или иные проявления эндометриоза при лапароскопии. Напротив общая заболеваемость эндометриозом среди бесплодных женщин по разным данным составляет  от 21% до 48%, что рачительно выше. Схожие выводы, хотя и отличные в числовом выражении получены позднее другими авторами, оценившими распространенность эндометриоза среди пациенток, обратившихся за проведением искусственной инсеминации спермой донора в рамках абсолютного мужского бесплодия (Hammond MG и соавт., 1986г.; Yeh J и соавт., 1987г.; Jansen 1986г.). Несмотря на то, что эти мнения не могут считаться абсолютно объективными, а проведенные исследования методологически безупречными, они, в общем, позволяют относить и малые формы эндометриоза к факторам, приводящим к нарушению репродуктивной функции. Однако детали патогенетических механизмов снижения фертильности в условиях не деструктивных мягких форм эндометриоза пока остаются загадкой.
Попытки выявления взаимосвязи между различными эндокринными репродуктивными нарушениями и мягкими формами эндометриоза часто противоречат друг другу. Так:

• Matorras R и соавт., 1996г выявили взаимосвязь эндометриоза и ановуляции
• Pittaway DE и соавт., 1983г выявили взаимосвязь эндометриоза и недостаточности желтого тела
• Hirschowitz JS и соавт., 1978г выявили взаимосвязь эндометриоза и гиперпролактинемии
• Mio Y и соавт., 1992 выявили взаимосвязь эндометриоза и LUF- синдрома

В противоположность другие серьезные клинические испытания не выявили статистически значимой взаимосвязи эндокринных репродуктивных нарушений и эндометиоза (Burns WN и соавт., 1999г.; Thomas EJ и соавт.,1986г; Kusuhara K. и соавт., 1992г; Matalliotakis I и соавт.,1996г).

В какой-то момент тема иммунологических нарушений, обусловленных эндометриозом, стала очень актуальной и довольно модной в исследовательских кругах. Но и здесь не нашлось единого мнения. Сообщалось о специфической и неспецифической В,Т-клеточной, макрофагальной дисфункции. Повышении продукции цитокинов и эйкозаноидов, определяемых в сыворотке крови и брюшной жидкости. Высказывалось предположение, о том, что такой иммунный статус может снижать активность сперматозоидов, нарушать акросомальную реакцию, ранний эмбриогенез и имплантацию (Senturk LM и соавт., 1999г; Burns WN и соавт., 1999г). С течением времени собралось большое количество противоречивых выводов об истинной роли иммунологических нарушения в этиологии, патогенезе и динамике эндометриоза. Накопилось большое количество сообщений об иммунологических нарушениях, присущих и индуцированных эутопическим эндометрием.  Между тем не совсем понятной остается истинная значимость выявленных иммунологических особенностей, как фактора нарушения репродуктивной функции в частности.

Simon C и соавт.,1994г., а позднее  Sung L и соавт.,1997г. в хорошо спланированных сравнительных исследованиях доказали, что наличие эндометриоза у пациентки ассоциируется со снижением качества ооцитов и доимплантационных эмбрионов, что оказывает непосредственное влияние на эффективность проводимого лечения методами ВРТ.


Подходы к лечению

Выбор тактики лечения пациенток с эндометриозом определяется как минимум пятью принципиальными моментами:

• Степенью распространенности процесса
• Возрастом
• Длительностью бесплодия
• Присутствием боли
• Наличием других причин снижения репродуктивного потенциала в рамках взаимообусловленного или сочетанного бесплодия

Привлекательным подходом в качестве первого шага лечения пациенток с минимальной распространенностью процесса считается контролируемая индукция овуляции в рамках внутриматочной инсеминации (КИО/ВМИ). Очевидным преимуществом такой тактики является экономическая привлекательность. Данный алгоритм родился, как расширение в ВРТ ведения пациенток с необъяснимым бесплодием (Guzick DS и соавт., 1999г.), что в общем логично, учитывая, что до сих пор не всегда можно взвесить истинное влияние малых форм нераспространенного эндометриоза на фертильность женщины, а внесение его в клинический диагноз происходит по принципу «указывается все, что найдено». Однако слишком надеяться на такую тактику не приходится. Так, Tummon IS и соавт., 1997г., сообщают, что накопительная эффективность данного подхода остается сравнительно низкой, а результат не сильно расходится с пациентками, не получающими вовсе ни какого лечения (11% против 2%). Другими словами процент рожденных детей сохраняется относительно не высоким.
Очевидно, что вариантом выбора ведения остальных пациенток, обремененных выраженным эндометриозом или присутствием других факторов, весомо снижающих репродуктивный потенциал пары, остается классическое ЭКО.  
Несомненными преимуществами ЭКО в данном случае является возможность непосредственно наблюдать ключевые события: получение ооцитов, оценку их качества, процесс оплодотворения и раннего эмбриогенеза. Кроме того, логично предположить, что сам принцип технологии ЭКО позволит выключить многие пусть даже теоретические патологические звенья эндометриоза (нарушение овуляции, оплодотворения, транспорта и развития эмбриона, иммунологической агрессии). И в таком случае пациентки с эндометриозом должным иметь хороший прогноз по наступлению беременности и родам. Но, к сожалению, на практике все не так просто и прямолинейно. Сегодняшние сравнительные исследования все же показывают, что пациентки с умеренным и тяжелым эндометриозом имеют более низкие показатели эффективности ЭКО- уровень доказательности 1а (Kuivasaari P и соавт., 2005г.; Omland AK и соавт.,2005г. Barnhart K и соавт.,2002г.), характеризуясь более скромными цифрами по числу фолликулов, ооцитов (Somigliana E и соавт., 2006г), эмбрионов хорошего качества (Yovich JL и соавт., 1988г.), показателям имплантации, частоты наступления беременности и родов соответственно.

Другие исследования с применением протоколов с агонистами ГнРГ не показали существенной разницы по фолликулярному ответу яичников и количеству полученных ооцитов (Dmowski WP и соавт., 1995г.; Bergendal A и соавт.,1998г.).
Но и здесь все же отмечается зависимость от стадии тяжести процесса. Так, сразу ряд исследований (Geber S и соавт., 1995г.; Inoue M и соавт., 1992г.; Pal L и соавт.,1998г.; Olivennes F и соавт., 1995г) показали отсутствие разницы показателей числа полученных ооцитов среди пациенток с мягким и средним эндометриозом в сравнении с контрольной группой, но эта разница очерчивалась, когда в сопоставлении с контролем были пациентки с тяжелым распространенным эндометриозом.

Вообще необходимо отметить, что появление агонистов ГнРГ ознаменовало новый этап лечения методами ВРТ в целом, но эндометриоза в особенности.
Так  Oehninger S и соавт., 1989г; Olivennes F и соавт., 1995г, сообщили о значительном повышении частоты наступления клинических беременностей у пациенток в протоколах с агонистами ГнРГ по сравнению с пациентками проходящими лечение на чистых схемах овариальной индукции.

Предполагается, что положительной эффект подхода обусловлен двумя особенностями, которые предложили агонисты ГнРГ:

1. Эффект подавления эндометриоидных гетеротопий путем снижения эстрогенсекреторной активности яичников и эутопического эндометрия. В частности, Dicker D и соавт.,1992г; Rickes D и соавт., 2002г., отметили более высокую частоту наступления клинических беременностей после длительной более 6 месяцев терапии агонистом ГнРГ по сравнению с чистыми схемами лечения препаратами гонадотропинов.
2. Возможностью получения большего количества синхронно развивающихся доминирующих фолликулов в рамках понижающих протоколов на фоне прикрытия агонистом ГнРГ. Так Chedid S и соавт., 1995г отметили значительное увеличение выхода яйцеклеток в снижающем протоколе на фоне предварительной десенситизации гипофиза в течение 3-ех месяцев по сравнению с контролем, получающих только гонадотропины. При сравнении длинного, с различной длинной фазы десенситизации с более короткими снижающими протоколами с агонистом ГнРГ, последний характеризовался значительно более скромными показателями при пересчете на частоту наступления беременности (Nakamura K и соавт., 1992г.; Marcus SF и соавт., 1994г; Surrey ES и соавт., 2002г.)

Фактически агонисты ГнРГ приблизили эффективность лечения пациенток с эндометриозом к общей популяции пациенток, имеющих хорошие шансы на наступление беременности в цикле ЭКО, позволив подбирать индивидуальную тактику, индукции овуляции с хорошим эффектом в виде достаточного количества качественных ооцитов.

Хирургическое лечение, как известно хорошо сказывающееся на облегчении симптомов, не способно разумно улучшить прогноз у пациенток с бесплодием, сочетанным с эндометриозом  (Hughes E и соавт., 1997г). В своей массе проведенные исследования не нашли достаточного эффекта от проводимого оперативного лечения в объеме удаления очагов эндометриоидных поражений при мягких формах заболевания (Marcoux S и соавт., 1997г; Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi., 1999г.).  Исследования показали, что реальные преимущества деструкции не распространенных эндометриоидных гетеротопий с точки зрения улучшения прогноза фертильности минимальны. Не так давно, однако, Werbrouck E и соавт.,2005г., в ретроспективном исследовании отметили отсутствие разницы кумулятивного показателя живорождения между пациентками с необъяснимым бесплодием и пациентками с невыраженным эндометриозом после оперативного лечения с выходом на индуцированные циклы искусственной инсеминации спермой. Авторы пришли к выводу, что эффект улучшения исхода вызван именно хирургическим лечением. Важно отметить, что объективно непонятной пока остается значимость корректирующих операций с позиции решения проблем бесплодия и при выраженном эндометриозе. Больших в полной мере объективных исследований, объясняющих это вопрос пока нет. Опереться можно на недавний кокрановский обзор двух рандомизированных исследований (Jacobson T и соавт. (Cochrane Review) 2004г.), который показывает эффективность лапароскопии, как метода подготовки к циклу ЭКО пациенток, имеющих эндометриоз.

Отдельной темой с позиции целесообразности и эффективности оперативного лечения проходит эндометриоидная киста яичника. С самого начала было провозглашено, что эндометриома любого размера у женщины с бесплодием, планирующей протокол ЭКО, должна быть удалена. Однако впоследствии, накопившееся большое количество  противоречивых выводов, поставили этот постулат под сомнение. Авторы указывали на полное отсутствие эффекта от проведенного оперативного лечения, до позитивного или даже негативного эффекта в связи со снижением фолликулярного и ооцитарного ответа на проводимую индукцию.  Одно из последних крупных исследований (Garcia Velasco J.A. и соавт., 2004г), сравнивающее пациенток до и после удаления эндометриоидных кист, показало, что удаление эндометриомы, сопровождалось снижением уровня эстрадиола. Данные пациентки нуждались в большем количестве ФСГ, по сравнению с пациентками не подвергшимися оперативному лечению. Однако, что важно, независимо от факта удаления эндометриоидной кисты, были получены сопоставимые результаты числа полученных ооцитов, частоты имплантации, наступления клинической беременности, потери беременности.
Логично предположить, что негативные эффекты оперативного вмешательства при эндометриоидной кисте обусловлены морфологической характеристикой самого образования. Известно, что эндометриома характеризуется не четко очерченной капсулой. Следовательно, проводимая цистэктомия неизбежно будет сопровождаться значимой потерей фолликулярного резерва. В литературе (Muzii L. И соавт., 2002г.) можно встретить такие данные по потере овариальной ткани в ходе оперативного лечения при кисте яичника:

• при цистаденоме и дермоидной кисте составляет 6%,
• при эндометриомах до 69%

Так же после цистэктомии эндометриомы заметно снижается запас жизнеспособных ооцитов в сравнении с прооперированными яичниками по поводу цистаденомы или дермоидной кисты (Nargund G. и соавт., 1995г.). Что, безусловно, особенно ощутимо в условиях снижения качественных характеристик ооцитов и культивируемых эмбрионов у пациенток с эндометриозом.
Высказывается предложение об ограничении показаний к оперативному лечению пациенток с эндометриоидными кистами. В группу пациенток, нуждающихся в предварительном оперативном лечении перед проведением программы ЭКО возможно не стоит относить случаи не больших эндометриоидных кист, пациенток, не предъявляющих жалобы на хроническую тазовую боль и диспареунию (Canis M. и соавт., 2001г.). При этом отмечается, что способ проведения цистэктомии не имеет принципиальной особенности и во многом зависит от предпочтений и опытности оператора.
Однако, практикующему репродуктологу, планирующему алгоритм лечения, необходимо помнить о потенциальной возможности ускорения роста эндометриомы в ответ на проведение индукции овуляции, а также риске разрыва, абсцедирования эндометриоидной кисты и перекруте увеличенного яичника. Следовательно, стимуляция овуляции и трансвагинальная пункция яичников должны проводиться с осторожностью, а пациенты предварительно проинформированы о дополнительных рисках, сопряженных с реализацией запланированной тактики ведения. 


Эмбриологические аспекты

Вопрос влияния эндометриоза на оплодотворение остается пока объективно не выясненным.  Однако некоторые авторы обозначили, что данная нозология сопровождается статистически значимым:

• нарушением оплодотворения (Wardle PG и соавт., 1985г; Dlugi AM и соавт., 1989г.; Bergendal A и соавт., 1998), что особенно заметно при распространенном эндометриозе III-IV стадии (Pal L и соавт., 1998г.; Olivennes F и соавт., 1995г.).
• снижением количества развивающихся эмбрионов (Yanushpolsky EH и соавт., 1998г.)
• ростом ядерной и цитоплазматической морфологических патологий эмбрионов (Brizek CL и соавт., 1995г.)

Напротив, в других крупных исследованиях (Dmowski WP и соавт., 1995г) не удалось зафиксировать отклонения показателей оплодотворения, развития эмбрионов и клинических беременностей у пациенток с выявленным эндометриозом относительно контрольной группы, представленной трубно-перитонгеальным бесплодием. В работе Arici A и соавт., 1996г.; Inoue M и соавт, 1992г., также не было выявлено существенной разницы в показателях оплодотворения и раннего эмбрионального развития у пациенток даже с распространенным эндометриозом. В другом исследовании (Bergendal A и соавт., 1998г.) хотя и отмечено снижение показателей оплодотворения, но зарегистрировано нормальное дробление и схожие морфологические особенности по сравнению с контрольной группой, представленной трубно-перитонеальным фактором.

Столь противоречивые суждения исследователей отнюдь не указывают на необъективность мнения или методологические огрехи проведенных оценок, скорее всего, выводы обусловлены большой неоднородностью самого заболевания, имеющего как различные клинические проявления, так и, возможно, различную степень выраженность негативного влияния на эмбриологический статус пациентки.
Большинство клиницистов все же сошлись во мнении, что эндометриоз в основном сказывается на количестве ооцитов и в гораздо меньшей степени на их качестве и качестве получаемых эмбрионов. А эволюция протоколов стимуляции, позволившая получать избыточное количество зрелых ооцитов в рамках длинных протоколов с агонистом ГнРГ, позволила в большинстве случаев вовсе сгладить ту небольшую разницу качественных характеристик ооцитов, предложив достаточное количество хороших эмбрионов для переноса в полость матки.


Вероятность наступления и исход беременности

Уже совершенно не удивительно, но проведенные исследования диаметрально разошлись и в этих вопросах.
Более ранние работы (Oehninger S и соавт, 1988г.; Matson PL и соавт., 1986) демонстрировали снижение частоты имплантации, клинических беременностей и родов соответственно. Особенно для пациенток с эндометриозом III-IV стадии (Chillik CF и соавт, 1985).
В более поздних исследованиях эта статистическая разница сильно сглаживалась (Omland AK и соавт.,2005г.) или вообще отсутствовала (Bergendal A и соавт., 1998г.; Geber S и соавт., 1995г.; Inoue M и соавт., 1992г.; Pal L и соавт., 1998г.; Olivennes F и соавт., 1995г.). Хотя для тяжелого эндометриоза, так и оставалась статистически выраженной (Kuivasaari P и соавт., 2005)
Важные выводы были получены Simon C и соавт.,1994г. Авторы отметили статистически выраженную разницу показателей частоты наступления беременности у пациенток с эндометриозом по сравнению  с контрольной группой. Но выравнивание показателей эффективности ЭКО у пациенток с эндометриозом, заимствовавших ооциты, полученные у донора, не имеющего эндометриоз, при сопоставлении их с контрольной группой трубно-перитонеального бесплодия.
Их выводы позднее проверили другие исследователи (Sung L и соавт.,1997г.) сравнившие частоту наступления беременности у пациенток с различной тяжестью эндометриоза и без него в циклах донации ооцитов у одного и того же донора без эндометриоза. Это исследование, планирующееся, как арбитражное мнение касательно выводов предыдущего исследования, проведенного Simon C и соавт.,1994г., полностью подтвердило, что наличие  эндометриоза любой стадии не сказывается на эффективности цикла ЭКО с привлечением донорских ооцитов. Авторы высказали важное предположение, что негативные эффекты эндометриоза на репродуктивную функцию реализуются на снижении количественно-качественных эмбриональных характеристик цикла ЭКО, но отнюдь не на готовности эндометрия. Факт, который может показаться спорным, но уж точно интересным. И если продолжать рассуждения в этом направлении, то можно смело предположить, что применение некоторых эмбриологических маневров, таких как применение ИКСИ, длительного культивирования до бластоцисты и вспомогательного хэтчинга, возможно будет полезно некоторым пациенткам с эндометриозом, проходящим лечение методами ЭКО. Как минимум тем, что показали низкие характеристики

• оплодотворения- полезно ИКСИ
• качества развивающихся эмбрионов- логично переносить бластоцисты
• имплантации- полезен вспомогательный хэтчинг

в предыдущих циклах лечения. Хотя в прочем это и без того логично.

Относительно исходов беременности, большинством авторов сообщалось о повышении риска репродуктивных потерь (Wheeler JM и соавт., 1983г.), что становится особенно заметно у пациенток с выраженным эндометриозом III-IV стадии (Oehninger S и соавт., 1988; Yanushpolsky EH и соавт., 1998г.). Другие напротив не находили ни какой разницы (Pittaway DE и соавт,1988г.; Matorras R и соавт., 1998г.; Isaacs JD Jr и соавт.,1997).

Однако клинической рекомендацией на сегодняшний день принят постулат о том, что пациенткам, у которых удалось добиться наступления беременности в условиях тяжелого эндометриоза, характерны высокие акушерские риски: самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, эклампсия, замедление внутриутробного развития плода, предлежание плаценты (ASRM, 2012г).    


Заключение

Эндометриоз загадочное клиническое состояние, в сухом остатке характеризующееся присутствием  функциональных желез и стромы морфологически и функционально подобной эндометрию ткани за пределами полости матки. Между тем, многообразие клинических и морфологических форм заболевания, запутанные этиологические и патогенетические механизмы с порой малопредсказуемой динамикой патологического процесса, затрудняет разработку удобной в практическом смысле классификацию и понятных с точки зрения применения и воспроизводимости алгоритмов ведения каждой конкретной пациентки, обратившееся за помощью. В условиях противоречивых выводов большого количества исследований, посвященных эндометриозу, пока мы вынуждены признать, что действительно оптимальных протоколов ведения пациенток попросту не существует.
Формулируя выводы об эндометриозе, как факторе нарушения репродуктивной функции, пока можно говорить только о тезисах, подкрепленных более полной аргументацией в условиях отсутствия объективно взвешенных антитезисов, максимально стремясь избежать подмены понятий и многозначности:

1. Эндометриоз любой стадии распространения способен оказывать негативное влияние на женскую фертильность
2. Первым шагом лечения пациенток с мягкими формами эндометриоза логично проводить КИО/ВМИ, однако общая эффективность такой тактики оставляет желать лучшего, так как не сильно отличается от самостоятельных попыток зачатия беременности  
3. Технология ЭКО заметно улучшает исход лечения, увеличивая частоту наступления беременности у пациенток с любым стадиями эндометриоза. Практикующему врачу и пациенту важно знать о высокой эффективности ЭКО у пациенток с эндометриозом и одновременной низкой эффективности любой другой тактики. Важно не  останавливаться на неэффективных методах лечения, что особенно актуально в условиях сочетанного и взаимообусловленного бесплодия, распространенных форм патологического процесса, большой длительности бесплодия, значимого возраста пациентки.
4. Умеренный и тяжелый эндометриоз сопряжен со снижением эффективности ЭКО
5. Эффективность лечения бесплодия в условиях тяжелого эндометриоза всегда ниже, чем в условиях легкого. 
6. Тяжелый эндометриоз сопряжен со снижением количества ооцитов, эмбрионов
7. Эндометриоз вероятно сопряжен со снижением качества ооцитов, эмбрионов
8. Применение агонистов ГнРГ в условиях эндометриоза, у тех пациенток, которых это возможно, сопровождается улучшением результата лечения, однако на сегодняшний день нет объективных разработок  оптимальных медикаментозных протоколов, кроме понижающего с агонистом-ГнРГ. При этом непонятным пока остается вопрос о длительности предварительной десенситизации гипофиза.
9. Пациентки, к которым по тем или иным причинам не может быть применен длинный понижающий протокол могут проходить лечение ВРТ, по тем же протоколам, что и все остальные.
10. Предварительное медикаментозное лечение не увеличивает вероятность наступления беременности у пациенток с эндометриозом.
11. Хирургическое лечение в объеме удаления эндометриоидных очагов при минимальном и легком эндометриозе не улучшает прогноз у пациенток с бесплодием
12. Хирургическое лечение улучшает прогноз ЭКО у пациенток умеренным и тяжелым эндометриозом
13. Цистэктомия эндометриоидной кисты не улучшает результаты ЭКО.
14. Цистэктомия при эндометриозе сопровождается клинически значимым снижением фолликулярного резерва.
15. При включении яичников в объем оперативного вмешательства рекомендуется выбирать наиболее щадящий подход с целью максимального сохранения фолликулярного резерва. При этом техника вмешательства не имеет принципиального значения и во многом определяется предпочтениями хирурга
16. Эндометриоз не влияет на прогноз ЭКО с привлечением донорских ооцитов, если у донора нет эндометриоза
17. Пациентки с тяжелым эндометриозом имеют высокие акушерские риски, такие как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, эклампсия, замедление внутриутробного развития плода, предлежание плаценты.
    

Новый комментарий