Маточные трубы в структуре женского бесплодия

Маточные трубы в структуре женского бесплодия

Маточная труба (tuba uterina, фаллопиевы трубы) — парный, трубчатой формы с просветом орган, берущий начало от угла матки.

Анатомия маточных труб
                       
Маточная труба начинается от бокового края матки в области ее дна (угла матки), проходит в верхней части широкой связки матки к яичникам. Один конец маточной трубы открывается в матку (маточное отверстие), другой — в брюшную полость (брюшное отверстие). В маточной трубе различают:

• интерстициальный отдел (в толще стенки матки)
• перешеек (средний отдел)
• ампулу (постепенно увеличивающийся в диаметре отдел, следующий за перешейком кнаружи)
• воронку с выростами-бахромками трубы

Длина маточной трубы — 10-12 см, ширина просвета — 0,5-1 мм, перешейка —  3 мм, ампулы — 6-10 мм.

Строение стенки маточной трубы

Стенка маточной трубы состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка формирует продольные складки, представлена однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, с включением секреторных клеток. Мышечная оболочка представлена круговым и продольным слоями гладких мышечных клеток. Серозная оболочка покрывает маточную трубу снаружи. Маточные трубы имеют разветвленную сосудисто-нервную сеть. Сосудистая сеть сформирована ответвлениями от магистральных маточной и яичниковой артерий, венозная сеть соединяется с маточно-яичниковым, пузырным и другими сплетениями малого таза. Иннервация осуществляется ветвями тазового и яичникового сплетений.

Физиология маточной трубы

Мышечные слои гладкомышечных клеток обеспечивают возможность последовательных сокращений просвета маточной трубы, называемыми перистальтическими направленными (от ампулы маточной трубы к матке) движениями. Активность перистальтики нарастает к моменту овуляции и в начале лютеиновой фазы менструального цикла. Мерцательные движения ресничек эпителия имеют такую же направленность. В преовуляторный период усиливается кровенаполнение вен воронки маточных труб и бахромок, что вызывает их отек, приближая к яичнику к моменту овуляции. Продукция секреторных клеток эпителия обеспечивает постоянство внутренней среды в просвете маточной трубы, обеспечивая нормальную активность сперматозоидов, жизнеспособность яйцеклетки и раннего эмбриона.

Физиологические функции маточных труб

• Захват яйцеклетки фимбриями в воронку из овулирующего фолликула
• Капацитация яйцеклетки
• Обеспечение транспорта сперматозоида из полости матки к месту оплодотворения яйцеклетки (ампулярному отделу маточной трубы)
• Капацитация сперматозоида
• Обеспечение процесса оплодотворения
• Обеспечение развития доимплантационного эмбриона
• Транспорт эмбриона в полость матки путем направленных перистальтических сокращений и активности ресничек мерцательного эпителия

Соответственно, понятие патологии маточной трубы очевидно гораздо более широкое, чем простое анатомическое изменение органа (непроходимость, гидросальпинкс), к трубной аномалии необходимо также относить изменения маточной трубы, оказывающие влияние на ее взаимоотношения с яичником, транспорт яйцеклетки, сперматозоидов, эмбриона, нарушение адекватности секреторной и транспортной функции, должной обеспечить акт оплодотворения и процесс развития раннего эмбриона. 

Причины повреждения маточной трубы тривиальны:

• Воспалительные изменения, вследствие активности более (хламидия, гонококк) или менее (весь спектр условно-патогенной флоры, микобактерия) специфичного микроорганизма. Маточная труба может быть также вовлечена в очаг инфекции негинекологического происхождения, например при аппендиците.
• Воспалительные изменения неинфекционного генеза, как следствие активности наружного генитального эндометриоза.
• Трубная беременность
  
• Ятрогенный генез повреждения маточной трубы. Например, пациентки, желающие восстановить репродуктивную функцию после оперативного лечения с цель стерилизации (пересечения истмического отдела маточной трубы).
• Аномалии закладки и развития маточной трубы, встречаются как изолированно, так и в комплексе аномалии развития нижележащих органов репродуктивного тракта.

Распространенность трубного фактора в структуре бесплодия

Доля пациенток с трубным факторам бесплодия колеблется по данным разных авторов, что во многом объясняется различиями в исследовательских подходах. Так нет единого мнения по поводу включения в статистику пациенток с повреждением маточных труб при средне-тяжелом и тяжелом наружном генитальном эндометриозе, диагнозом сопровождающем самостоятельное влияние на фертильность женщины. Кроме того замечено, что частота повреждения маточных труб вследствие инфицирования социально детерминирована, так как имеет заметные колебания в разных социально-экономических регионах. Обобщая данные, можно резюмировать, что распространенность трубно-перитонеального бесплодия варьирует от 20 до 30%, позиционируя его как лидирующую или одну из лидирующих причин обращения к репродуктологу.
Отмечено, что процент пациенток с трубным факторам имеет тенденцию к увеличению от первичной к высокоспециализированной медицинской помощи, что легко объясняется стойкостью контрацептивного эффекта и сложностью коррекции причины, без привлечения возможностей технологий вспомогательной репродукции. 

Методы диагностики патологии маточных труб

• Манипуляционная лапароскопия с хромогидротубацией.
• Трансвагинальная гидролапароскопия (Фертилоскопия)
• Рентгеновская Гистеросальпингография
• Ультразвуковая Гистеросальпингография

Манипуляционная лапароскопия


Преимущества лапароскопии по сравнению с открытой микрохирургией:

• снижение риска образования послеоперационных спаек
• меньший риск хирургических осложнений
• более короткий период госпитализации.

Лапароскопия позволяет получить полезную информацию о внешних характеристиках маточных труб: длине, форме, цвете, наличий участков сужения и расширения просвета, характеристиках окружающих органов (например, матки, яичников), брюшины, наличию и выраженности спаечного просвета и наружного генитального эндометриоза. Возможность оценки проходимости маточных труб путем введения контраста расширяют диагностические возможности манипуляции, позволяя также оценить ригидность стенки, участки расширения и сужения просвета маточной трубы.   
Однако основным преимуществом лапароскопии над другими методами диагностики являются ее оперативные возможности. В рамках диагностического исследования хирург способен произвести коррекцию большого спектра выявленной патологии от рассечения нежных спаек, и коагуляции единичных очагов наружного генитального эндометриоза, до санационной тубэктомии в случае грубой патологии  маточной трубы, как этапа подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

Минусы:

1. Инвазивность, влекущая за собой хирургические риски
2. Объективная дороговизна
3. Необходимость непродолжительной госпитализации и временная нетрудоспособность
4. Необходимость интубационного наркоза

Трансвагинальная гидролапароскопия (фертилоскопия)


Отличается от классического эндоскопического обследования органов малого таза путем лапароскопии принципиально тем, что доступ в нижний этаж брюшной полости- малый таз производится не через разрезы на передней брюшной стенке, а через задний свод влагалища (маленький надрез за шейкой матки). Рабочее пространство организуется путем нагнетания небольшого количества жидкости, вместо газа, в которой комфортно осматриваются внутренние репродуктивные органы (матка, яичники, маточные трубы). В рамках фертилоскопии также остается возможность оценки проходимости маточных труб и проведения небольших корректирующих вмешательств, так как фертилоскопы имеют канал для введения одного инструмента, по типу гистероскопов.

Плюсы относительно лапароскопии

1. Соизмеримые диагностические возможности в рамках патологии маточных труб
2. Меньшая инвазивность
3. Отсутствие необходимости госпитализации
4. Достаточно внутривенного краткосрочного обезболивания

Минусы относительно лапароскопии:

1. Необъективная дороговизна, соизмеримая по стоимости с лапароскопией
2. Ограниченные диагностические возможности, позволяющие достоверно оценить только небольшой участок в объеме малого таза.
3. Крайне низкие оперативные возможности. На практике, следующим этапом оператор зачастую вынужден рекомендовать пациентке оперативную лапароскопию с лечебной цель, что еще больше затягивает этап обследования, организуя его недружелюбно по отношению к пациентке. 

Рентгеновская гистеросальпингография


Непрямой метод визуализации, основанный на оценке маточных труб по форме их просвета при тугом заполнении специальным раствором, задерживающим ионизирующее излучение с большим сопротивлением, чем окружающие мягкие ткани.

Плюсы относительно лапароскопии

1. Меньшая инвазивность, не требующая госпитализации, но настаивающая на проведении адекватного обезболивания 
2. Меньшая стоимость

Минусы относительно лапароскопии:

1. Меньшие диагностические возможности. Слабым местом методики остается ложный результат о непроходимости маточной трубы, кроме того в спорных случаях зачастую не удается сделать действительно объективный вывод о целостности органа, присутствии спаечного или иного патологического процесса.       
2. Отсутствие каких-либо корректирующих возможностей

Ультразвуковая контрастная гистеросальпингография


Предложена как альтернатива рентгеновскому исследованию, исключающая негативный эффект ионизирующего излучения. Суть методики заключается в ультразвуковом контроле опорожнения туго наполненной полости матки специальной эхогенной контрастной жидкостью  через маточные трубы в брюшную полость. Появление эхогенной жидкости в полости малого таза считается положительным критерием физической проходимости маточной трубы

Плюсы относительно лапароскопии

1. Отсутствие инвазивности, соответственно специфичных осложнений, необходимости обезболивания и госпитализации
2. Меньшая стоимость

Минусы относительно лапароскопии:

1. Ничтожные диагностические возможности. На практике исследователь не получает ценных сведений не только о цвете, форме, участках сужения и расширения просвета маточной трубы, но и факте состоятельности вообще одной из маточных труб, формируя заключение, как: «проходимость хотя бы одной маточной трубы»     
2. Отсутствие каких-либо корректирующих возможностей

Сводная таблица оценки методов исследования:

критерии методы	Диагностические возможности	Финансовая доступность	Неинвазивность	Оперативные возможности
МЛС	+++	+	-	+++
Фертилоскопия	+++	+	+	+
ГСГ	++	++	++	-
ЭхоГСГ	+	+++	+++	-

            
Анализируя доступные диагностические возможности в комплексе, становится понятно, что ни один метод не претендует на звание «золотого стандарта» при оценке состояния маточных труб, так как всегда имеет весомые недостатки, ограничивающие его поголовное использование. В решении конкретной клинической ситуации, практикующему доктору приходится принять важное решение, расставляя приоритеты между инвазивностью, стоимостью диагностическими и оперативными возможностями. При этом, пациенткам потенциально нуждающимся в расширении диагностического этапа, рекомендуется лапароскопия, позволяющая производить объемные вмешательства. Противоположной группе пациенток (без специфичного анамнеза и жалоб) предпочтение отдается рентгеновской гистеросальпингографии, характеризующейся сравнительно адекватной достоверностью и невысокой стоимостью. 

Дополнительные непрямые тесты:

В качестве дополнительной менее важной вспомогательной диагностической методики стоит также отметить серологический анализ на выявление иммуноглобулинов А,G,M к хламидии, присутствие которых может также указывать на воспалительные заболевания органов малого таза.

Подходы к лечению патологии маточных труб

Приводятся данные, что с момента внедрения в практику лапароскопической микрохирургии, частота наступления беременности у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия удвоилась. Однако, на сегодняшний день развития технологий вспомогательной репродукции, эффективности их у пациенток с трубным фактором бесплодия в условиях в целом низкой эффективности других терапевтических и хирургических подходов у данной категории пациенток, пересмотрены лечебно-диагностические алгоритмы.
В целом тактика лечения патологии труб зависит от состояния репродуктивной функции обратившейся пары. Хирургическая корректирующая операция рекомендуется лишь в том случае, если ожидается высокая частота наступления спонтанной беременности. В противном случае (например, в условиях сниженной фертильности партнера), оперативное лечение рекомендуется только с цель санации (тубэктомия при гидросальпинксе) или коррекции сочетанной патологии (например, проявлений наружного генитального эндометриоза), при возникновении таковой необходимости.
Замечено, что у пациенток с гидросальпинксом эффективность ЭКО значительно ниже, чем у пациенток без гидросальпинкса, поэтому данная патология выделяется особняком в общей патологии маточных труб. Гидросальпинкс («гидро»-вода, «сальпинкс»-труба) в дословном переводе труба, заполненная водой. Интересно, но нет единого мнения о механизме патологического влияния гидросальпинкса при экстракорпоральном оплодотворении, так предлагается эмбриотоксическая теория, утверждающая, что жидкость, скапливающаяся внутри трубы при гидросальпинксе, токсична для гамет и развивающегося эмбриона, согласно другой теории, вследствие патологического влияния жидкости из гидросальпинкса нарушается процесс имплантации или даже вымывается предимплантационный эмбрион. Диагностика гидросальпинкса сходна с диагностикой общей патологии труб, однако в этом случае чувствительность и специфичность трансвагинального ультразвукового исследования выше, чем при другой трубной патологии. Результаты мета-анализа, сравнивающего проведение ЭКО после сальпингэктомии и без предшествующего оперативного лечения, свидетельствуют в пользу операции по удалению измененной маточной трубы (самый высокий уровень доказательности).

Новый комментарий