аватар Опубликовано: Денис Огородников | 16 октября 2013 22:14

Статьи /

Сравнительная оценка методов непрямой визуализации в практике репродуктолога

Методы непрямой визуализации в практике репродуктолога


Всем нам хорошо известно главное неинвазивное инструментальное исследование в повседневной практике врача репродуктолога  - трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза. В данной статье будут рассмотрены альтернативные и дополнительные диагностические аппаратные тесты: ультразвуковая контрастная гистеросальпингография, рентгеновская гистеросальпингография и магнитно-резонансная томография, их сравнительные преимущества и недостатки.
    

Ультразвуковая контрастная гистеросальпингография

Для оценки полости матки используется физиологический раствор
Для оценки проходимости маточных труб используется специальная высокоэхогенная жидкость, позволяющая визуализировать маточные трубы. 
Суть методики заключается в заполнении полости матки через специальный катетер, проведенный в нее через цервикальный канал шейки матки. Катетер снабжен замыкающим устройством в виде раздувающегося баллона, ограничивающего выход контраста обратно во влагалище через цервикальный канал.

                                               
При заполнении полости матки физиологическим раствором, в рамках ультразвуковой контрастной гистерографии ЭХОГГ, происходит расширение полости матки за счет дополнительного объема введенной жидкости. Учитывая, что физиологический раствор не обладает эхогенностью, то есть легко проводит звуковую волну (вспомним, этот эффект активно используют некоторые животные для коммуникаций - киты, дельфины), на экране монитора он обозначается радикально черным цветом. Заполненная, расширенная полость матки позволяет идентифицировать по принципу эффекта контраста дополнительные включения, которые всегда имеют ту или иную эхогенность (оттенки серого на мониторе). Таким образом, возможно уточнение диагноза в отношении подслизистых миом, полипов, синехий (спаек) полости матки.

               




Кроме этого, опытные операторы отмечают также ряд дополнительных критериев, например ригидность (эластичность) стенок матки, что также имеет определенную диагностическую ценность в рамках частного клинического случая. В отношении неочевидной патологии полости матки, метод ЭХОГГ имеет более высокую диагностическую точность по сравнению с классическим ультразвуковым исследованием. В остальном (патология стенок матки, маточных труб, яичников) данный метод не имеет преимуществ над стандартным ультразвуковым исследованием. 
Второй подход методики, подразумевающий диагностический поиск в отношении состояния маточных труб, предполагает введение высокоэхогенной жидкости (Эховист), приобретающей радикально белый цвет на мониторе ультразвукового аппарата. Большая, по сравнению с тканями матки, эхогенность введенной жидкости не позволит объективно оценить состояние полости матки, так как интенсивно отраженный от введенного контраста сигнал способен маскировать мелкие патологические включения. Однако высокоэхогенная жидкость должна способствовать локации маточных труб, не идентифицируемых при обычном ультразвуковом исследовании и при исследовании с использованием контраста в виде физиологического раствора.



                                               
Преимущества ультразвуковой гистеросальпингографии над рентгеновской очевидны - это отсутствие нагрузки ионизирующим излучением, отсутствие необходимости в использовании раствора йода.

                                              

Недостатки, к сожалению, просты. Как бы ни хотелось, но ультразвуковая ГСГ в сравнении с рентгеновской обладает объективно меньшей диагностической достоверностью за счет того, что позволяет оценить лишь сам факт проходимости маточных труб, не позволяя в большинстве случаев акцентировать внимание на их состоянии, выявить сужения, окклюзии и расширения просвета маточных труб. Например, дренирующийся гидросальпингс - патология, имеющая большое клиническое значение, останется не выявленным в большинстве случаев.  Вторым принципиальным моментом является то, что в качестве контраста для ЭХОГСГ зачастую используется физиологический раствор, что является очевидным упущением и нарушением методологии.

Магнитно резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) или ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ)- медицинская технология непрямой визуализации внутренних структур организма в деталях, использующая свойство ядерного магнитного резонанса. Этот метода основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода при возбуждении их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости. Наверное, не стоит подробно останавливаться на физических механизмах этого метода исследования. Объективно они понятны не многим. В целом, МРТ способна создавать объемные детальные изображения внутреннего строения человеческого тела, обеспечивая хороший контраст между различными мягкими тканями, что делает его особенно полезным в визуализации головного мозга, мышц, сердца, онко-образований. В отличие от компьютерной томографии или традиционных рентгеновских лучей, МРТ не использует проникающую ионизирующую радиацию.
 



Как бы ни был сложен метод исследования, важно понимать, что в абсолютном большинстве клинических ситуаций классическое трансвагинальное ультразвуковое исследование предлагает специалисту абсолютно соизмеримые сведения о характере и локализации патологического процесса репродуктивных органов. Так, некоторые авторы сообщили, что выводы магнитного резонанса столь же специфичны, что и при использовании ультразвукового исследования путем трансвагинального доступа, например, при диагностике эндометриоза яичников.
Поэтому, учитывая сложность, соответственно стоимость исследования МРТ в срезе репродуктивных проблем должно использоваться только по показаниям, когда сведения не могут быть получены более простыми и менее дорогостоящими процедурами.  
Итак, задумаемся, когда может быть полезно проведение МРТ органов малого таза у пациенток, страдающих бесплодием:
  • изучение строения головного мозга, в частности гипофиза, например, в случаях синдрома гиперпролактинемии
  • уточнение точного характера аномалии развития матки (двурогая матка, перегородка полости матки, рудиментарный рог матки), в том числе дифференциальный диагноз между аномалиями развития матки, в тех случаях когда объективную информацию не удается получить из классического и 3-4D ультразвукового исследования. В рамках МРТ исследования возможно уточнение диагноза в отношении двурогой матки, которая, как известно, отличается от матки с перегородкой полости по форме дна.
  • дифференциальный диагноз между доброкачественными образованиями матки (узловая форма аденомиоза и миомы матки), что имеет большое значение в определении целесообразности и уточнении возможности тактики оперативного лечения.
  • множественная миома матки, так же миома матки с узлом/узлами большого размера, в тех случаях, когда локализация и строение узлов ухудшает достаточную эхографическую оценку путем комбинированного (трансвагинального, трансабдоминального) ультразвукового обследования. В этих случаях информация, полученная из изображений магнитно-резонансного исследовании, может быть ценной при оценке  необходимости и тактики оперативного лечения.
  • агенезия яичников
  • уточнение характера образований яичников, имеющих спорную интерпретацию при ультразвуковом исследовании
Перед чем, фактически, пасует МРТ в сравнении с другими методами непрямой визуализации:
  • практически любая неявная патология полости матки (полипы не больших размеров, синехии и т.д)
  • неявная патология маточных труб

Рентгеновская гистеросальпингография (ГСГ) или Метросальпингография по прежнему является золотым стандартом среди методик непрямой визуализации в оценке состояния маточных труб.

Интересный факт: история применения ГСГ ведет свой отсчет с 1914 года. С тех пор совершенствовались рентгеновские аппараты и контрастные вещества, но принцип самой методики оставался неизменным. 
Через шейку матки под небольшим давлением вводится рентген-контрастная жидкость, которая заполняет сначала полость матки, а далее вытекает в малый таз через маточные трубы. В процессе исследования доктор делает рентгеновские снимки и/или наблюдает в режиме online.




На полученных изображениях отчетливо прорисовываются полости органов, заполнившихся контрастной жидкостью. По размерам, формам и контурам полученных «теней» можно судить о состоянии репродуктивных органов. Неизмененные маточные трубы видны в виде узких просветов с ровными контурами, расположенных дугообразно, винтообразно или извилисто, а вытекающая из них контрастная жидкость, растекается по малому тазу в виде «дымка». 


Главным достоинством метода является то, что  ГСГ позволяет, сравнительно наиболее объективно оценить состояние маточных труб (проходимость, расширения и сужения просвета), переводя объем в двухмерную плоскость, а также дифференцируя маточные трубы от прилежащих органов, имеющих схожие эхографические и томографические физические характеристиками, что не удается добиться другими оценочными подходами.




ГСГ так же может быть полезно в диагностике другой патологии. Так дефекты наполнения полости матки, изменяющие ее привычный «треугольник», могут указывать на аномалию развития матки, наличие полипов, выбухающего субмукозно располагающегося миоматозного узла или распространенных синехий полости матки. Однако, достоверность, а значит ценность полученных сведений значительно ниже, чем при использовании других методов непрямой визуализации: ультразвукового исследования, в том числе в рамках ультразвуковой контрастной гистеросальпингографии, магнитно-резонансной томографии органов малого таза. Кроме того, очевидными недостатками методики, ограничивающими применение ее в решении других проблем репродукции, исключая маточные трубы, являются значительный болевой синдром, зачастую сопровождающий весь период обследования, и лучевая нагрузка ионизирующим излучением на органы репродуктивной сферы.





Комментарии

Новый комментарий
Отвечать на вопросы и писать комментарии на сайте Reproductologist.com могут только зарегистрированные пользователи. Пожалуйста, зарегистрируйтесь или войдите, используя существующие учётные данные.

Вход / Регистрация
Комментариев к материалу пока нет

Похожие статьи

Похожих статей нет