аватар Опубликовано: Денис Огородников | 14 декабря 2013 00:06

Статьи /

Оценка фолликулярного резерва яичников. Дискуссия.

Оценка фолликулярного резерва яичников

Формирование фолликулярного резерва



Примордиальные зародышевые клетки развиваются в желточном мешке и мигрируют в область гонадной складки к 7-ой неделе гестации. В процессе миграции овогонии делятся путем митоза и достигают максимального количества 6-7млн к 20 неделе беременности. Уже с середины срока беременности количество овогониев начинает быстро уменьшаться. Вхождение овогониев в первую стадию мейоза начинается с 11-12 недели гестации и продолжается в течение всего фетального периода, этот процесс характеризует собой появление первичных ооцитов. Кроме того, начиная с 20 недели гестации вокруг каждого ооцита начинается формирование одного ряда прегранулезных клеток, образуя примордиальный фолликул. После этого примордиальные фолликулы останавливаются на стадии диплотены I мейоза, фактически представляя из себя резервный пул фолликулов- фолликулярный запас индивидуума женского пола. Продолжительность периода покоя ооцитов различна. Факторы, контролирующие ее, а также триггерные механизмы отбора тех или иных клеток для фолликулярного старта совершенно не понятны. Но удивительно то, что спустя десятилетия, после формирования фолликулярного пула, часть клеток из него раскрепощается и вступает в фазу активного роста, созревает и дает продолжение новой жизни. Другая же часть фолликулов вступает в процесс запрограммированной гибели-атрезии на любой стадии развития, колоссально уменьшая фолликулярный резерв. Так в результате пикового числа ооцитов 6-7млн в 20 недель беременности, к моменту рождения их останется только 1-2млн, и лишь 200-400тыс к началу пубертата. В репродуктивном периоде вместе с овулирующим фолликулом одновременно проходят стадии активации, роста и атрезии около 1000 фолликулов, расходуя доступный резерв всего за три-четыре десятилетия, менее двух из которых современная женщина может действительно посвятить реализации репродуктивной функции. Задумаемся насколько это в действительности мало.        

В каждый момент времени в яичниках женщины репродуктивного возраста одновременно присутствуют фолликулы, находящиеся в двух состояниях:
  • покоящиеся (примордиальные)
  • растущие (преантральные и антральные фолликулы). При этом ранние антральные фолликулы (размером 0,2–2,0 мм) практически не зависят от влияния гонадотропинов; малые антральные фолликулы (размером 1–5 мм), чувствительны к гонадотропинам; крупные антральные и преовуляторные фолликулы (размером от 5 мм) нуждаются в  гонадотропинах.
 


Фолликулярный резерв яичников


Важно отметить, что фолликулярный резерв яичников теоретическое понятие, так как подразумевает учет всего пула фолликулов разных стадий развития.
В условиях клинической практики более применимо другое определение термину «фолликулярный резерв», подразумевающее не теоретический учет всех фолликулов, а только тех которые чувствительны к введению экзогенного ФСГ. Другими словами, в практический интерес попадают только фолликулы начиная со стадии малых антральных, у которых с помощью экзогенного введения гонадотропинов можно индуцировать рост до доминантного фолликула и получить зрелый ооцит. Учитывая сугубо прикладную функцию термина, в свою очередь,  понятие сниженного фолликулярного резерва, со временем стало подразумевать не только количество, но и качество получаемых ооцитов, фактически представляя из себя качественный эквивалент успешности лечения в условиях ограниченного количества доступных фолликулов.
Как известно, физиологическое снижение количества покоящихся фолликулов в яичниках происходит с возрастом (Haadsma и соавт., 2007 г.), параллельный процесс- потеря потенциала фертильности. Исследования, проводимые в общей популяции женщин, не использующих регулярную контрацепцию, показали снижение естественной фертильности начиная с 30-и лет. Через пять лет, этот процесс ускоряется, приводя к полной инфертильности в среднем к 41 году (Spira, 1998г.). Выводы этого исследования важно помнить и доктору и пациенту, планируя тактику ведения пациенток старшей репродуктивной группы. Позволяя зачастую рассматривать только вариант донации ооцитов в возрастной группе пациенток старше 40-а лет.   
Кроме сокращения пула потенциальных фолликулов одновременно происходит снижение качества яйцеклеток, соответственно эмбрионов. Считается, что это происходит вследствие двух основных проблем:
  • Неправильное расхождение хромосом в мейозе, в результате дисфункции веретена деления и преждевременным разделением центромеры
  • Усиление апоптоза в гранулезных клетках, и как следствие, нарушение созревания ооцита.
Если у пациенток старше 40лет важным ориентиром эффективности является паспортный возраст, на практике настаивающий на вычленении из общей популяции обратившихся только очень маленькой группы тех, которые могут рассчитывать на разумный шанс наступления беременности с собственными ооцитами, то в меньшей возрастной массе с невозрастной причиной потери фолликулярного резерва, паспортный возраст становится довольно условным ориентиром эффективности, следовательно логика практикующего репродуктолога имеет точно обратно направленный вектор, настаивающий на отборе лишь небольшой группы пациенток с низкой перспективой получения здоровых ооцитов. Важно помнить, несмотря на то, что существует очевидная взаимосвязь между старением женщины и снижением ее репродуктивной функции, этот процесс также подвержен временной вариабельности в сторону укорочения, реже в сторону удлинения. Логично, что в практической репродукции существует большая потребность в объективной оценке фолликулярного резерва и как следствие, шансов на получение качественных ооцитов, наступление беременности и родов здоровым плодом. Поэтому совершенно понятно, что в условиях необходимости объективного прогноза ответа яичников на индукцию суперовуляции, перед оценочным подходом ставятся конкретные практические задачи: 
  1. Отбор пациенток,  имеющих не авантюрные шансы на наступление беременности в попытке ВРТ с получением собственных ооцитов
  2. Подбор оптимальной тактики ведения цикла ВРТ, в частности протокола индукции овуляции и триггерования фолликулов у пациенток со сниженным и избыточным фолликулярным резервом
В условиях, когда для врачей и пациентов единственное значение имеют такие критерии, как:
a.    Безопасность
b.    Эффективность
c.    Стоимость

Предварительное точное определение фолликулярного резерва яичников позволяет выбрать оптимальный подход для каждой пациентки. Непонимание фолликулярного резерва яичников и, как следствие, непредсказуемые ответы на индукцию суперовуляции, неприемлемы и в крайних своих точках должны считаться врачебной ошибкой.


Тесты оценки фолликулярного резерва

Существует целый ряд исследований по оценке фолликулярного резерва яичников. Однако, как это часто бывает, ни одно исследование в отдельности не способно дать достаточно точный и полный ответ.
Исходя из задач, идеальное исследование должно соответствовать следующим критериям:
  1. Прогнозировать получение ооцитов и их количество
  2. Прогнозировать качество полученных ооцитов
  3. Предсказывать вероятность зачатия по ооцитарному признаку
Определение уровня эстрадиола.

Оценка уровня эстрадиола производится на 2-3 день менструального цикла. Диагностический подход призван быть прямым оценочным тестом активности гранулезных клеток когорты антральных фолликулов, готовящихся к финальному этапу роста. Однако практическая оценка базального уровня эстрадиола перед началом ЭКО ограничена очень низкой прогностической точностью, как в отношении «бедного» ответа яичников, так и ненаступления беременности (Broekmans и соавт., 2006 г.). К сожалению, это исследование не способно дать врачу надежную основу даже в принятии решения об отказе от ЭКО.

Определение уровня ингибина В

Ингибины - гликопротеины, вырабатываются гранулёзными и тека- клетками яичников у женщин. Принимают участие в механизмах регуляции гаметогенеза, в качестве отрицательной обратной связи, регулирующей секрецию ФСГ гипофизом. В период беременности также синтезируются плацентой.
Ингибины состоят из двух цепей (альфа- и бета-). Биологическую активность имеют только димерные молекулы. Ингибин А представлен альфа-субъединицей и бетаА-субъединицей. Ингибин В представлен альфа-субъединицей и бетаВ-субъединицей.
У женщин определяются обе формы ингибина – А и В.
Ингибины характеризуются широким профилем колебаний в течение менструального цикла, так как их уровни коррелируют с уровнями эстрадиола и ФСГ, что принято относить к недостаткам методики в попытке оценки фолликулярного резерва.
Ингибин А- маркёр лидирующего фолликула и активности жёлтого тела, используют в диагностике осложнений беременности (преэклапсии, синдрома Дауна у плода), не информативен в оценке фолликулярного резерва.
Ингибин В- маркер количества антральных фолликулов. При снижении фолликулярного резерва, уровень ингибина В снижается. Вслед за снижением концентрации ингибина В в фолликулярную фазу  менструального цикла, происходит снижение уровня ингибина А в лютеиновую. В менопаузе ингибины А и В практически не определяются.
Использование уровня ингибина В у женщин с регулярными менструальными циклами для прогнозирования слабого ответа яичников и ненаступления беременности обладает крайне умеренной точностью при очень низком пороговом уровне и уступает исследованию уровня АМГ и подсчету антральных фолликулов. (Broekmas и соавт., 2006 г.).

Определение уровня ФСГ

Оценка уровня ФСГ производится на 2-3 день менструального цикла. Базальный уровень ФСГ — непрямой показатель размера когорты чувствительных к нему фолликулов. Несмотря на то, что уровень ФСГ напрямую зависит от эстрадиола, секретируемого гранулезными клетками антральных фолликулов на момент начала цикла и теоретически должен быть зеркалом объема активных гранулезных клеток, а значит- качественных ооцитов, на этот показатель оказывают влияние различные факторы (ингибины, активины, фоллистатины), снижая его диагностическую и прогностическую значимость (te Velde, Pearson и соавт. 2002г). Кроме того, большая вариабельность ФСГ в разных циклах, и даже в течение одного дня у одной женщины обусловлена импульсным характером секреции гормона. Это привело к тому, что пороговые значения для нормальных уровней базального ФСГ предлагаются в виде широкого диапазона (4–25 МЕ) (Bancsi и соавт., 2003 г.), что не позволяет объективно опираться на данный показатель, как количественный фактор фолликулярного запаса. Оставляя для него лишь фактический удел дополнительной доказательной базы компенсаторной гипергонадотропинемии, как очевидной прогнозируемой безуспешности проводимого лечения, пациенткам, нуждающимся в аргументации обоснования привлечения донора ооцитов в программу ВРТ. При этом, нормальный уровень ФСГ, изолированно от других ориентиров не отражает сохраненный фолликулярный резерв, скрывая как низкий, так и высокий запас антральных фолликулов.  Кроме того, ФСГ не обладает прогностической способностью в отношении ответа на стимуляцию овуляции гонадотропинами и наступление беременности (Bancsi и соавт., 2003 г.), фактически ни как не помогая в выборе оптимальной тактики ведения цикла ВРТ. Объективно можно утверждать, что определение уровня ФСГ, ингибина В, как и эстрадиола должно быть выведено из рутинной практики репродуктолога, в части определения фолликулярного резерва, оставляя за исследованиями лишь диагностический поиск в группе пациенток с ановуляторным бесплодием.   Мета-анализ исследований (Bancsi и соавт., 2003 г.) по включению базальных уровней ФСГ в качестве прогностического фактора в отношении частоты наступления беременности подтвердил наличие большого диапазона значений чувствительности (3–85 %), специфичности (20–100 %) и отношения правдоподобия (0,5–13,4). Прогноз, при наличии значительной разницы между претестовой и посттестовой вероятностями, достигается только при крайних значениях пороговых уровней базального ФСГ, позволяя применять этот метод исследования только к небольшой части пациенток с крайними значениями ФСГ, доказывая в общем очевидный факт. 

Осознание неинформативности оценки абсолютных значений базального уровня ФСГ в попытке определения рабочего фолликулярного резерва, подтолкнула практиков к рассмотрению возможности опоры на корреляции гормона в ответ на индуцирующее стороннее воздействие. Логика подхода построена на оценке коридора изменчивости уровней гонадотропина, раскрывающий гипоталамо- гипофизарный потенциал в отношении естественной стимуляции яичников. Такие диагностические тесты принято называть стимулирующими пробами:
  • Проба с кломифена цитратом. Заключается в назначении пациентке кломифена цитрата в суточной дозе 100 мг с 5-го по 9-ый день менструального цикла. Уровни ФСГ в венозной крови измеряются до и после назначения препарата. Принято считать, что высокие уровни ФСГ в венозной крови в конечной точке теста отражают сниженный резерв яичников, так как последние не способны справиться со стимулирующим эндогенным воздействием путем должной секреции эстрадиола и ингибина В стартующих фолликулов. К сожалению, реальная ценность теста в прогнозе ответа яичников и наступления беременности характеризуется относительно высокой чувствительностью, но низкой специфичностью (систематический обзор научной литературы Hendriks и соавт., 2006 г).
  • Проба с агонистом ГнРГ. Препарат вводят однократно на 2- 3ий день менструального цикла. Через 2 часа производится определение концентрации эстрадиола. Повышение уровня гормона отражает сохраненный фолликулярный резерв.
  • Проба с экзогенным ФСГ. В рамках теста на 2-3ий день менструального цикла производится однократная инъекция 300 МЕ р-ФСГ. Оценка уровней ФСГ, эстрадиола и ингибина В производится перед и через 24 часа после его введения р-ФСГ. Показатели гормонограммы, в частности рост уровня эстрадиола используются как прогностические факторы ответа яичников в последующем цикле стимуляции суперовуляции.
Важно отметить, что объективных оценочных исследований по пробам с агонистом ГнРГ и экзогенным ФСГ пока не достаточно. Опорные исследования проводились только в группах пациенток ВРТ (Bukman и Heinerman, 2001 г.), что не позволяет их применять в общепопуляционном масштабе.

Определение уровня АМГ в периферической крови

Антимюллеров гормон  (АМГ)- гликоротеид, ингибитор мюллеровых протоков, структурно входит в группу трансформирующих факторов роста-бета. В ходе развития плода мужского пола АМГ принимает участие в регрессии мюллеровых протоков, экспрессируется в клетках Сертоли, начиная с момента дифференцировки яичек, и вплоть до пубертатного периода. В условиях его отсутствия у плодов обоего пола развивается матка, маточные трубы и верхняя треть влагалища. У плодов женского пола вырабатывается гранулезными клетками начиная с 36 недели гестации. В пубертатный и репродуктивный период вырабатывается гранулезными клетками первичных и преантральных фолликулов, не экспрессируется в атретических фолликулах и тека-клетках. АМГ не определяется в крови после удаления обоих яичников. Отмечено, что экспрессия АМГ отражает размер пула примордиальных фолликулов  (Weenen и соавт., 2004 г.). Имеет неизвестное значение. Высказывается предположение, что АМГ выступает в качестве фактора регуляции процесса отбора примордиальных фолликулов для дальнейшего развития и поддерживает преантральные стадии их роста (La Marca A., Vople A. и соавт. 2006г.)
Уровень гормона в периферической крови характеризуется стабильностью на протяжении всего менструального цикла, хотя при продолжительном нециклическом росте малых фолликулов могут наблюдаться небольшие его колебания (La Marca и соавт., 2004 г.). Следовательно, измерения его концентрации обладают высокой воспроизводимостью (Fanchin и соавт., 2005 г.).
Уровень АМГ может быть использован как прогностический фактор избыточного ответа яичников на стимуляцию суперовуляции гонадотропинами (C.T. Yeong, P.C., Wong и соавт., 2009 г.) и бедного ответа
В отличие от эстрадиола, ингибина В и ФСГ является ранним маркером возрастного снижения фолликулярного резерва, так как отражает количество фолликулов, находящихся на более ранней стадии развития. В целом считается относительно чутким маркером рабочего фолликулярного резерва яичников, чувствительного к ФСГ. Еще одним преимуществом АМГ над другими гормональными маркерами крови является концентрационная стабильность, позволяющая производить оценочное исследование без оглядки на особенности менструального цикла пациентки. К недостаткам принято относить сложность метода оценки, зачастую приводящую к несовпадению результатов в разных лабораториях, что может ввести в заблуждение лечащего врача.    

Подсчет антральных фолликулов (ПАФ)

Простое и доступное исследование. Технологически методика представляет из себя подсчет антральных фолликулов в рамках рутинного двухмерного трансвагинального ультразвукового обследования органов малого таза.
В рамках своей статьи Scheffer и соавт. в 1999 г. резюмировали, что среднее число антральных фолликулов у женщины с овуляторными циклами составляет от 10 до 20 в репродуктивный период жизни. Скорость снижения до 37 лет равна 4,8 % в год, а после 37 лет — 11,7 % (!).
При нормальном фолликулярном резерве яичников развивается 8–10 фолликулов, и при экзогенной индукции овуляции гонадотропинами можно получить соответствующее число здоровых ооцитов, что дает оптимальную частоту родов живым плодом (Fasoultotis и соавт., 2000г.). Соответственно, изолированно ПАФ прогнозирует снижение частоты наступления беременности при снижении досягаемого количества антальных фолликулов менее 10.
ПАФ помогает определиться с оптимальным протоколом ведения и необходимой дозе гонадотропинов.
В рамках ПАФ допустимо использование трехмерных методик визуализации, однако подобные усложнения несоизмеримо увеличивают время и затраты на исследования, практически не изменяя воспроизводимости и не усиливая достоверности полученного результата, при условии проведения исследования подготовленным специалистом.
Выяснено, что в отношении ответа яичников, качества ооцитов и частоты наступления беременности диагностической значимости не имеют такие ультразвуковые данные, как показатели стромального кровотока, измеренные в рамках энергетического допплеровского ультразвукового картирования и оценка объема яичников.
В рамках сравнительных исследований не выявлено различий в способности АМГ и ПАФ прогнозировать «бедный» ответ яичников и ненаступление беременности. Отмечено, что при прогнозе недостаточного ответа ПАФ обладает большей точностью, чем базальный уровень ФСГ, эстрадиола, ингибина В и даже возраста. При суммировании двух критериев ПАФ и возраста, достигается наилучший прогноз относительно успеха в программе ЭКО. 


Обсуждение

Сравнительная таблица методов оценки фолликулярного резерва

 метод/прогнозКоличество Бедный ответ Избыточный ответ Зачатие
 ФСГ ++
-
+
 Ингибин ++
+
+
 Эстадиол -+
-
-
 АМГ++
++
++
+
 ПАФ++
++
++
+
- не информативен;
+ информативен только в крайне низкой точке; 
++ надежный показатель.


Как видно из таблицы любой метод оценки фолликулярного резерва характеризуется ограниченной достоверностью в отношение прогноза исхода попытки ЭКО, это легко объяснить, например тем, что не учитывается возраст пациентки, как известно, имеющий колоссальное прогностическое значение результата лечения.
Рассматривая все показатели с клинической точки зрения в комплексе, можно утверждать, что наиболее оптимальный результат по достоверности и доступности остается за простым подсчетом количества антральных фолликулов. ПАФ, в комплексе с анамнестичискими данными, является логичным оценочным методом первой линии, так как уже включается в рутинное первичное консультирование бесплодной пары и не требует дополнительных диагностических шагов. Тем более, что последние сравнительные исследования схожего с ним в части некоторых пунктов АМГ, показали отсутствие преимущества АМГ над ПАФ, так же отсутствовало усиление полученных сведений при использовании двух методов исследования одновременно.  

В заключение

Уже ни у кого нет сомнения в том, что правильная оценка фолликулярного резерва яичников- это залог удачи в протоколе лечения методами ВРТ. Объективные сведения в комплексе с анамнестическими данными, в частности возрастом, позволяют прогнозировать частоту наступления беременности в ЭКО без привлечения донора ооцитов, выбрать протокол лечения и дозу гонадотропинов. В заключение можно отметить, что по настоящее время существует мнение о том, что лучший тест на фолликулярный резерв в рамках объективно сниженного потенциала яичников является первая попытка стимуляции в рамках программы ЭКО. Произнося слова: «Давайте попробуем..», лечащий доктор, зачастую идя на поводу у пациентки, превращает женщину в подопытную мышку, на которой сначала опробуются методы лечения, а потом выбирается наиболее приемлемый, что не должно быть допустимо с точки зрения профессиональной этики. 




Комментарии

Новый комментарий
Отвечать на вопросы и писать комментарии на сайте Reproductologist.com могут только зарегистрированные пользователи. Пожалуйста, зарегистрируйтесь или войдите, используя существующие учётные данные.

Вход / Регистрация
15 декабря 2013 16:42 | Ирина Н.
аватар
Довольно интересная информация...

Похожие статьи