| Опубликовано: Денис Огородников | 01 сентября 2014 21:34 |
Статьи /
Полип эндометрия
Полип эндометрия
ВВЕДЕНИЕ
Полип эндометрия, как понятно уже из названия, возникает из эндометрия полости матки. Гистологически полипы эндометрия представляют из себя железистую пролиферацию эндометрия, чаще вокруг центрального кровеносного сосудистого пучка (Peterson WF и соавт., 1956г).
Полипы эндометрия могут быть одиночными или множественными, круглыми или овальными, варьировать в размерах от нескольких миллиметров и до нескольких сантиметров в диаметре (DeCherney, Alan H и соавт., 2003г; Bajo Arenas и соавт., 2005г). Они прикрепляются к стенке матки широким основанием или удлиненной ножкой (Kim KR и соавт., 2004г). Гистологическая классификация полипов принята по условному соотношению тканевых компонентов в комплексе, митотической активности клеток и еще ряда важных микроскопических признаков. Так различают полипы с большим или меньшим составом железистой ткани, соответственно железистые, железисто-фиброзные или преимущественно фиброзные полипы эндометрия.
С клинической точки зрения полипы могут иметь отношение к аномальным маточным кровотечениям, в особенности с ациклическим характером, бесплодию и возможности развития онкологического процесса в полости матки.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ
Распространенность полипов эндометрия по разным данным колеблется в широких пределах, от 7,8% до 34,9% (Anastasiadis PG и соавт., 2000г; Dreisler E и соавт., 2009г; Haimov-Kochman R и соавт., 2009г; Fabres C и соавт., 1998г), здесь исследователи не сошлись в общем мнении.
Однако доказано, что частота встречаемости полипов эндометрия увеличивается с возрастом (Dreisler E и соавт., 2009г), особенно в постменопаузальный период (Reslova T и соавт., 1999г). Так Дрислер и коллеги (Dreisler E и соавт., 2009г) продемонстрировали, что всего у 0.9% женщин моложе 30 лет выявляется полип эндометрия.
К дополнительным факторам риска принято относить:
Между тем, если взглянуть с другого ракурса, три дополнительных фактора риска легко объединяются в метаболический синдром, в составе которого вполне может быть ановуляция, которая в свою очередь может стать очевидной причиной эстроген- индуцированной пролиферации эндометрия и развития полипа. Исторически полипы эндометрия были связаны с эстрогенами, хотя в современной литературе показано присутствие обоих рецепторов и эстрогенов и прогестерона (ER и PR) в клетках полипа (Gul A и соавт., 2010г; de Carvalho S и соавт., 2011г). Предполагается, что не только эстроген, но прогестерон способствуют удлинению эндометриальных желез, стромы и кровеносных сосудов, придают им характерный внешний вид (Jakab A и соавт., 2005г). Между тем принимая во внимание основной фактор риска развития полипа эндометрия- возраст, данные о взаимосвязи между частотой встречаемости полипов эндометрия и заместительной эстроген-гестагенной гормональной терапии в менопаузе пока признаются противоречивыми (Dreisler E и соавт., 2009г; Maia H и соавт., 1996г; Akkad AA и соавт., 1995г; Bakour SH и соавт., 2002г; Elliott J и соавт., 2003г).
Несмотря на то, что полип эндометрия довольно распространенная гинекологическая патология в понимании механизмов патогенеза остается еще большое количество белых пятен. В литературе можно найти следующие факторы патогенеза полипов эндометрия:
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ
Наиболее частая жалоба, связанная с наличием полипа эндометрия- это патологические маточные кровотечения (Van Bogaert LJ, 1988г; Dreisler E и соавт., 2009г; Lieng M и соавт., 2010г), которые можно наблюдать до 50% от всех случаев, имеющих вообще какие либо клинические проявления. Значительно реже пациентки предъявляют жалобу на бесплодие (Hinckley MD и соавт., 2004г). Вместе с тем, женщины, имеющие аномальные кровотечения, примерно в трети-четверти всех случаев имеют полип эндометрия (Clevenger-Hoeft M и соавт., 1999г; Edmonds D и соавт., 2006г).
Несмотря на то, что аномальные маточные кровотечения и считаются патогномоничным и наиболее частым клиническим проявлением полипа эндометрия, большинство полипов могут присутствовать без симптомов (Dreisler E и соавт., 2009г) и остаются случайной диагностической находкой во время профилактического, чаще всего ультразвукового обследования (Wu HH и соавт., 2001г).
Показано, что размер, количество и расположение полипов не коррелирует с клинической симптоматикой (Hassa H и соавт., 2006г).
Абсолютное большинство полипов доброкачественные. Считается, что злокачественную трансформацию ожидает от 0% до 12,9% полипов эндометрия (Savelli L и соавт., 2003г; Bakour SH и соавт., 2000г; Papadia A и соавт., 2007г). Наиболее нестабильными считаются множественные полипы и сочетание полипов эндометрия и гиперпластического процесса (Rios SS и соавт., 2010г). Распространенность злокачественных полипов также достоверно выше у женщин в постменопаузе по сравнению с женщинами репродуктивного возраста (5.42% против 1,7%) (Lee SC и соавт., 2010г).
Факторы риска злокачественной трансформации полипов эндометрия:
ДИАГНОСТКА ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ
С появлением трансвагинального ультразвукового сканирования в гинекологической практике диагностика полипов эндометрия значительно улучшилась. На сегодняшний день гистероскопия и кюретаж эндометрия уже не используются в качестве первого диагностического шага (Chavez NF и соавт., 2002г). При этом гистероскопия с гистологическим исследованием соскоба эндометрия, являясь наиболее инвазивным, как ни парадоксально до сих пор остается наиболее достоверным методом диагностики полипа эндометрия. Трансвагинальное ультразвуковое исследование, 3D и 4D трансвагинальное УЗИ, жидкостная ультразвуковая гистеросальпингоскопия и офисная гистероскопия гораздо менее травматичные и более простые в использовании диагностические подходы. Хотя и отмечено, что перечисленные методы имеют примерно одинаковую достоверность (Salim S и соавт., 2011г) в некоторых случаях какой-то определенный подход может иметь свои преимущества. Например, жидкостная ультразвуковая гистеросальпингография позволяет более достоверно идентифицировать патологические включения в полости матки, которые могут быть пропущены в попытке интерпретации оттенков серого обычного трансвагинального ультразвукового обследования, что особенно актуально в отношении мелких полипов эндометрия (Anastasiadis PG и соавт., 2000г; Jansen FW и соавт., 2006г; Syrop CH и соавт., 1992г; Guven M и соавт., 2004г; Dijkhuizen F и соавт., 2000г). Кроме того этот метод позволяет оценивать не только полость матки, но и проходимость маточных труб, что также может иметь большое значение для пациенток с бесплодием (Martinez-Perez O и соавт., 2003г).
Отрицательной стороной как классического трансвагинального ультразвукового обследования, так и ультразвукового исследования с жидкостной гистеросальпингоскопией является неспособность проведения окончательной гистологической дифференцировки состояния эндометрия (Bernard JP и соавт., 2001г). Расширенное ультразвуковое исследование с применением методики цветного доплеровского картирования также не доказало преимуществ в дифференцировании гиперпластических процессов, в частности выявления атипии и малигнизации внутри полипов эндометрия (Alcazar JL и соавт., 2003г; Vuento MH и соавт., 1999г; de Kroon C и соавт., 2010г; Perez-Medina T и соавт., 2002г). Следовательно, доплеровская экспертиза не может считаться заменой хирургического удаления, с последующим гистологическим исследованием полипа эндометрия, в особенности это относится к клинически значимым полипам и полипам эндометрия, имеющим потенциальный риск перерождения.
Другие диагностические тесты такие как Рентгеновская гистеросальпингография (ГСГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) крайне редко используются в диагностике полипов эндометрия в силу большого количества ограничений. В частности ГСГ, обладая высокой чувствительностью (до 98%), имеет довольно скромную специфичность (не более 35%)по сравнению с гистероскопией (Preutthipan S и соавт., 2003г), а МРТ характеризуется очень высокой стоимостью и ограниченной доступностью, при этом сопоставимой воспроизводимостью при сравнении с трансвагинальным УЗИ. А выводы, полученные при использовании МРТ также не позволяют уточнить морфологические особенности полипа эндометрия, что в целом не избавляет от необходимости инвазивного вмешательства с целью их удаления и гистологической проверки (Grasel RP и соавт., 2000г). Компьютерная томография вообще имеет низкую чувствительность (53%) при сравнении с УЗИ (Grossman J и соавт., 2008г)
ПОЛИП ЭНДОМЕТРИЯ И БЕСПЛОДИЕ
Существует множество теорий о том, как полипы эндометрия могут навредить имплантации и снизить фертильность женщины. Высказываются различные предположения от простого механического деструктивного влияния, препятствия миграции сперматозоидов и доимплантационного эмбриона, моделирования патологических волн сокращения миометрия, до снижения рецептивности эндометрия из-за активности цитокинов и молекул клеточной адгезии (Shokeir TA и соавт., 2004г; Lee I и соавт., 2011г; Ben-Nagi J и соавт., 2009г; Mollo A и соавт., 2011г; Elbehery MM и соавт., 2011г) . При этом, как на парадоксально, но пока накоплено крайне мало объективных данных, раскрывающих взаимоотношения полипов эндометрия и бесплодия вообще. Считается, что распространенность полипов эндометрия увеличивается у бесплодных женщин. В одном проспективном исследовании с объективно большой выборкой, было показано, что распространенность полипов эндометрия среди пациенток с бесплодием превышает 32% (Hinckley MD, Milki AA, 2004г). Именно высокая частота встречаемости полипов эндометрия у пациенток с бесплодием предполагает причинную связь между полипами эндометрия и бесплодием. Между тем, пока только единственное рандомизированное исследование продемонстрировало улучшение исхода цикла инсеминации при пересчете на частоту наступления беременности после полипэктомии у женщин (Perez-Medina T и соавт., 2005г). Вместе с этим, другие ретроспективные исследования не нашли ни какой никакой разницы в исходах циклов ВРТ, особенно если полип был меньше 1,5 см в длину (Lass A и соавт., 1999г; Isikoglu M и соавт., 2006г). Напротив, в ряде исследований показано, что полипэктомия у субфертильных женщин является действенным методом повышения фертильности с различной эффективностью от 43% до 80% (Preutthipan S и соавт., 2005г; Spiewankiewicz B и соавт., 2003г; Valle RF, 1984г).
В свете противоречивых в общем данных, большинство экспертов все же рекомендуют удаление полипов эндометрия, когда речь идет о бесплодии и способах его преодоления.
ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ
Рассматривая тему лечения полипов эндометрия необходимо прежде всего остановится на том, что расширение диагностических возможностей, а именно доступность трансвагинального ультразвукового сканирования, значительно увеличило выявление так называемых «немых» полипов эндометрия, присутствие которых не имеет клинического отражения. Сегодня пока нет общепризнанной тактики применительно к таким полипам эндометрия. По всей видимости, в отношении бессимптомных полипов эндометрия, имеющих низкие риски для женщины, может быть избрана наблюдательная тактика. В частности показано, если не лечить, бессимптомные полипы, они могут регрессировать спонтанно. В одном исследовании 27% установленных случаев полипа полости матки самоизлечились в течение 1 года наблюдения (Lieng M и соавт., 2009г). В других исследованиях показано полное разрешение полипов размером менее 1 см (DeWaay DJ и соавт., 2002г; Haimov-Kochman R и соавт., 2009г). Тогда как полипы диаметром более 1,5см, имеющие, как известно, больший потенциал малигнизации, имели также меньший шанс к самостоятельному разрешению (Lieng M и соавт., 2009г)
Все, однако, понятно с полипами, имеющими клинические проявления, в частности в виде ациклических кровотечений или бесплодия. Такие полипы эндометрия, а также полипы, несущие потенциальный онкологический риск подлежат удалению. Показано, что полипэктомия желательно должна иметь гистероскопическое сопровождение. Гистероскопическая резекция или даже простая визуализация повышает эффективность оперативного лечения, а также снижает число рецидивов.
Отмечено, что слепой кюретаж, в особенности слепая биопсия, в частности методом Пайпель остаются неточными в попытке диагностики полипов эндометрия (Gimpelson RJ и соавт., 1988г), несмотря на то, что обладают высокой специфичностью, но крайне низкой чувствительностью (от 8% до 46%) по сравнению с биопсией под контролем гистероскопии (Pasqualotto EB и соавт., 2000г; Bettocchi S и соавт., 2001г; Svirsky R и соавт., 2008г), поэтому такая техника не должна использоваться в диагностике полипов эндометрия. Кроме того доказано, что данный подход может также привести к фрагментации полипа, что значительно затруднит постановку гистологического диагноза (Hamou J, 1991г). В целом очевидно, что в условиях, подразумевающих доступность гистероскопической техники, слепое выскабливание цервикального канала и полости матки не должно практиковаться в качестве диагностического или лечебного шага.
С другой стороны одна диагностическая гистероскопия, без гистологического подтверждения в силу субъективности полученных выводов также характеризуется непостоянной чувствительностью и специфичностью (Fabres C, am V и соавт., 1998г; Schwarzler P и соавт., 1998г; Pasqualotto EB и соавт., 2000г; Makris N и соавт., 2007г; Birinyi L и соавт., 2004г; Lo KW и соавт., 2000г).
Манипуляция по удалению полипа под гистероскопическим контролем может быть выполнена как в рамках стационарного режима, так и амбулаторно. Выбор режима в большей степени зависит от предпочтений врача и пациента (Lo KW и соавт., 2000г; Bettocchi S и соавт., 2004г; Clark TJ и соавт., 2002г).
Отмечено, что объем менструальных кровотечений у женщин, которые прошли полипэктомию не отличаются от женщин, не перенесших вмешательство, но межменструальные кровотечения после полипэктомии встречались значительно реже (Lieng M и соавт., 2010г). Есть данные демонстрирующие повышение вероятности наступления беременности после удаления полипа. В частности, частота наступления беременности в цикле инсеминации была значительно выше после удаления полипа эндометрия (Perez-Medina T и соавт., 2005г).
Вместе с тем гистероскопия остается относительно безопасной манипуляцией, например показано, что вероятность появления синехий полости матки стремится к нулю (Taskin O и соавт., 2000г).
В завершение темы лечения полипов эндометрия необходимо остановится на том, что гормональная терапия без полипэктомии остается малоэффективной тактикой лечения полипа эндометрия, однако показано, что гестагены, а также комбинированные оральные контрацептивы обладают защитным эффектом профилактики полипов эндометрия (Dreisler E и соавт., 2009г; Oguz S и соавт., 2005г). Доказано, что применение ВМС с левоноргестрелом снижает вероятность развития тамоксифен-индуцированных полипов у пациенток, проходящих лечение по поводу онкологического заболевая молочной железы (Chin J и соавт., 2009г).
Аналогичным профилактическим эффектом обладают агонисты- ГнРГ, как известно, имеющие мощный антиэстрогенный эффект.
РЕЗЮМЕ
Полипы эндометрия довольно часто встречающаяся гинекологическая патология. В ряде случаев полип эндометрия обнаруживается случайно, а его присутствие не сопровождается какими-либо признаками заболевания. Наиболее частыми симптомами полипа эндометрия необходимо считать патологические кровотечения и бесплодие.
Факторами риска, способствующими развитию полипа эндометрия можно считать
Лечение полипа эндометрия должно быть индивидуализированным и прежде всего учитывать потенциальные риски и жалобы пациентки. В зависимости от частного клинического варианта выбор тактики может быть произведен от простого наблюдения до немедленного оперативного лечения в объеме полипэктомии и раздельного кюретажа эндометрия под гистероскопическим контролем адекватности проводимого вмешательства. Удаление полипа эндометрия без гистероскопического контроля несет в себе очевидные минусы, поэтому не должно практиковаться вовсе. Показано, что гистологическое исследование является единственным действительно точным методом диагностики как самого полипа эндометрия, так и онкологических рисков. В случае обнаружения в полипе эндометрия раковых клеток, в обязательном порядке должен быть обсужден вопрос расширения вмешательства до объема гистерэктомии.
ВВЕДЕНИЕ
Полип эндометрия, как понятно уже из названия, возникает из эндометрия полости матки. Гистологически полипы эндометрия представляют из себя железистую пролиферацию эндометрия, чаще вокруг центрального кровеносного сосудистого пучка (Peterson WF и соавт., 1956г).
Полипы эндометрия могут быть одиночными или множественными, круглыми или овальными, варьировать в размерах от нескольких миллиметров и до нескольких сантиметров в диаметре (DeCherney, Alan H и соавт., 2003г; Bajo Arenas и соавт., 2005г). Они прикрепляются к стенке матки широким основанием или удлиненной ножкой (Kim KR и соавт., 2004г). Гистологическая классификация полипов принята по условному соотношению тканевых компонентов в комплексе, митотической активности клеток и еще ряда важных микроскопических признаков. Так различают полипы с большим или меньшим составом железистой ткани, соответственно железистые, железисто-фиброзные или преимущественно фиброзные полипы эндометрия.
С клинической точки зрения полипы могут иметь отношение к аномальным маточным кровотечениям, в особенности с ациклическим характером, бесплодию и возможности развития онкологического процесса в полости матки.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ
Распространенность полипов эндометрия по разным данным колеблется в широких пределах, от 7,8% до 34,9% (Anastasiadis PG и соавт., 2000г; Dreisler E и соавт., 2009г; Haimov-Kochman R и соавт., 2009г; Fabres C и соавт., 1998г), здесь исследователи не сошлись в общем мнении.
Однако доказано, что частота встречаемости полипов эндометрия увеличивается с возрастом (Dreisler E и соавт., 2009г), особенно в постменопаузальный период (Reslova T и соавт., 1999г). Так Дрислер и коллеги (Dreisler E и соавт., 2009г) продемонстрировали, что всего у 0.9% женщин моложе 30 лет выявляется полип эндометрия.
К дополнительным факторам риска принято относить:
- ожирение (Reslova T и соавт., 1999г; Onalan R и соавт., 2009г)
- гипертонию (Reslova T и соавт., 1999г)
- сахарный диабет (Reslova T и соавт., 1999г; Rutanen EM и соавт., 1993г)
Между тем, если взглянуть с другого ракурса, три дополнительных фактора риска легко объединяются в метаболический синдром, в составе которого вполне может быть ановуляция, которая в свою очередь может стать очевидной причиной эстроген- индуцированной пролиферации эндометрия и развития полипа. Исторически полипы эндометрия были связаны с эстрогенами, хотя в современной литературе показано присутствие обоих рецепторов и эстрогенов и прогестерона (ER и PR) в клетках полипа (Gul A и соавт., 2010г; de Carvalho S и соавт., 2011г). Предполагается, что не только эстроген, но прогестерон способствуют удлинению эндометриальных желез, стромы и кровеносных сосудов, придают им характерный внешний вид (Jakab A и соавт., 2005г). Между тем принимая во внимание основной фактор риска развития полипа эндометрия- возраст, данные о взаимосвязи между частотой встречаемости полипов эндометрия и заместительной эстроген-гестагенной гормональной терапии в менопаузе пока признаются противоречивыми (Dreisler E и соавт., 2009г; Maia H и соавт., 1996г; Akkad AA и соавт., 1995г; Bakour SH и соавт., 2002г; Elliott J и соавт., 2003г).
Несмотря на то, что полип эндометрия довольно распространенная гинекологическая патология в понимании механизмов патогенеза остается еще большое количество белых пятен. В литературе можно найти следующие факторы патогенеза полипов эндометрия:
- активность ароматазы (Maia H и соавт., 2006г; Pal L и соавт., 2008г)
- моноклональная гиперплазия эндометрия (Jovanovic AS и соавт., 1996)
- генетические факторы, в особенности цитогенетические перестройки некоторых хромосом, например 6p,12q, 7q и т.д. (Vanni R и соавт., 1993г; Dal Cin P и соавт., 1995г)
- изменения уровней матриксных металлопротеиназ и цитокинов в эндометрии (Inagaki N и соавт., 2003г).
- изменение экспрессии TGF-β, VEGF (Xuebing P и соавт., 2011г), возможно bcl-2(Hu J, Yuan R, 2011г).
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ
Наиболее частая жалоба, связанная с наличием полипа эндометрия- это патологические маточные кровотечения (Van Bogaert LJ, 1988г; Dreisler E и соавт., 2009г; Lieng M и соавт., 2010г), которые можно наблюдать до 50% от всех случаев, имеющих вообще какие либо клинические проявления. Значительно реже пациентки предъявляют жалобу на бесплодие (Hinckley MD и соавт., 2004г). Вместе с тем, женщины, имеющие аномальные кровотечения, примерно в трети-четверти всех случаев имеют полип эндометрия (Clevenger-Hoeft M и соавт., 1999г; Edmonds D и соавт., 2006г).
Несмотря на то, что аномальные маточные кровотечения и считаются патогномоничным и наиболее частым клиническим проявлением полипа эндометрия, большинство полипов могут присутствовать без симптомов (Dreisler E и соавт., 2009г) и остаются случайной диагностической находкой во время профилактического, чаще всего ультразвукового обследования (Wu HH и соавт., 2001г).
Показано, что размер, количество и расположение полипов не коррелирует с клинической симптоматикой (Hassa H и соавт., 2006г).
Абсолютное большинство полипов доброкачественные. Считается, что злокачественную трансформацию ожидает от 0% до 12,9% полипов эндометрия (Savelli L и соавт., 2003г; Bakour SH и соавт., 2000г; Papadia A и соавт., 2007г). Наиболее нестабильными считаются множественные полипы и сочетание полипов эндометрия и гиперпластического процесса (Rios SS и соавт., 2010г). Распространенность злокачественных полипов также достоверно выше у женщин в постменопаузе по сравнению с женщинами репродуктивного возраста (5.42% против 1,7%) (Lee SC и соавт., 2010г).
Факторы риска злокачественной трансформации полипов эндометрия:
- возраст старше 60 лет (Costa-Paiva L и соавт., 2011г; Wang JH и соавт., 2010г)
- размер полипа более 1,5 см в длину (Costa-Paiva L и соавт., 2011г; Wang JH и соавт., 2010г)
- сочетание полипов эндометрия и гиперпластического процесса (Rios SS и соавт., 2010г).
ДИАГНОСТКА ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ
С появлением трансвагинального ультразвукового сканирования в гинекологической практике диагностика полипов эндометрия значительно улучшилась. На сегодняшний день гистероскопия и кюретаж эндометрия уже не используются в качестве первого диагностического шага (Chavez NF и соавт., 2002г). При этом гистероскопия с гистологическим исследованием соскоба эндометрия, являясь наиболее инвазивным, как ни парадоксально до сих пор остается наиболее достоверным методом диагностики полипа эндометрия. Трансвагинальное ультразвуковое исследование, 3D и 4D трансвагинальное УЗИ, жидкостная ультразвуковая гистеросальпингоскопия и офисная гистероскопия гораздо менее травматичные и более простые в использовании диагностические подходы. Хотя и отмечено, что перечисленные методы имеют примерно одинаковую достоверность (Salim S и соавт., 2011г) в некоторых случаях какой-то определенный подход может иметь свои преимущества. Например, жидкостная ультразвуковая гистеросальпингография позволяет более достоверно идентифицировать патологические включения в полости матки, которые могут быть пропущены в попытке интерпретации оттенков серого обычного трансвагинального ультразвукового обследования, что особенно актуально в отношении мелких полипов эндометрия (Anastasiadis PG и соавт., 2000г; Jansen FW и соавт., 2006г; Syrop CH и соавт., 1992г; Guven M и соавт., 2004г; Dijkhuizen F и соавт., 2000г). Кроме того этот метод позволяет оценивать не только полость матки, но и проходимость маточных труб, что также может иметь большое значение для пациенток с бесплодием (Martinez-Perez O и соавт., 2003г).
Отрицательной стороной как классического трансвагинального ультразвукового обследования, так и ультразвукового исследования с жидкостной гистеросальпингоскопией является неспособность проведения окончательной гистологической дифференцировки состояния эндометрия (Bernard JP и соавт., 2001г). Расширенное ультразвуковое исследование с применением методики цветного доплеровского картирования также не доказало преимуществ в дифференцировании гиперпластических процессов, в частности выявления атипии и малигнизации внутри полипов эндометрия (Alcazar JL и соавт., 2003г; Vuento MH и соавт., 1999г; de Kroon C и соавт., 2010г; Perez-Medina T и соавт., 2002г). Следовательно, доплеровская экспертиза не может считаться заменой хирургического удаления, с последующим гистологическим исследованием полипа эндометрия, в особенности это относится к клинически значимым полипам и полипам эндометрия, имеющим потенциальный риск перерождения.
Другие диагностические тесты такие как Рентгеновская гистеросальпингография (ГСГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) крайне редко используются в диагностике полипов эндометрия в силу большого количества ограничений. В частности ГСГ, обладая высокой чувствительностью (до 98%), имеет довольно скромную специфичность (не более 35%)по сравнению с гистероскопией (Preutthipan S и соавт., 2003г), а МРТ характеризуется очень высокой стоимостью и ограниченной доступностью, при этом сопоставимой воспроизводимостью при сравнении с трансвагинальным УЗИ. А выводы, полученные при использовании МРТ также не позволяют уточнить морфологические особенности полипа эндометрия, что в целом не избавляет от необходимости инвазивного вмешательства с целью их удаления и гистологической проверки (Grasel RP и соавт., 2000г). Компьютерная томография вообще имеет низкую чувствительность (53%) при сравнении с УЗИ (Grossman J и соавт., 2008г)
ПОЛИП ЭНДОМЕТРИЯ И БЕСПЛОДИЕ
Существует множество теорий о том, как полипы эндометрия могут навредить имплантации и снизить фертильность женщины. Высказываются различные предположения от простого механического деструктивного влияния, препятствия миграции сперматозоидов и доимплантационного эмбриона, моделирования патологических волн сокращения миометрия, до снижения рецептивности эндометрия из-за активности цитокинов и молекул клеточной адгезии (Shokeir TA и соавт., 2004г; Lee I и соавт., 2011г; Ben-Nagi J и соавт., 2009г; Mollo A и соавт., 2011г; Elbehery MM и соавт., 2011г) . При этом, как на парадоксально, но пока накоплено крайне мало объективных данных, раскрывающих взаимоотношения полипов эндометрия и бесплодия вообще. Считается, что распространенность полипов эндометрия увеличивается у бесплодных женщин. В одном проспективном исследовании с объективно большой выборкой, было показано, что распространенность полипов эндометрия среди пациенток с бесплодием превышает 32% (Hinckley MD, Milki AA, 2004г). Именно высокая частота встречаемости полипов эндометрия у пациенток с бесплодием предполагает причинную связь между полипами эндометрия и бесплодием. Между тем, пока только единственное рандомизированное исследование продемонстрировало улучшение исхода цикла инсеминации при пересчете на частоту наступления беременности после полипэктомии у женщин (Perez-Medina T и соавт., 2005г). Вместе с этим, другие ретроспективные исследования не нашли ни какой никакой разницы в исходах циклов ВРТ, особенно если полип был меньше 1,5 см в длину (Lass A и соавт., 1999г; Isikoglu M и соавт., 2006г). Напротив, в ряде исследований показано, что полипэктомия у субфертильных женщин является действенным методом повышения фертильности с различной эффективностью от 43% до 80% (Preutthipan S и соавт., 2005г; Spiewankiewicz B и соавт., 2003г; Valle RF, 1984г).
В свете противоречивых в общем данных, большинство экспертов все же рекомендуют удаление полипов эндометрия, когда речь идет о бесплодии и способах его преодоления.
ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ
Рассматривая тему лечения полипов эндометрия необходимо прежде всего остановится на том, что расширение диагностических возможностей, а именно доступность трансвагинального ультразвукового сканирования, значительно увеличило выявление так называемых «немых» полипов эндометрия, присутствие которых не имеет клинического отражения. Сегодня пока нет общепризнанной тактики применительно к таким полипам эндометрия. По всей видимости, в отношении бессимптомных полипов эндометрия, имеющих низкие риски для женщины, может быть избрана наблюдательная тактика. В частности показано, если не лечить, бессимптомные полипы, они могут регрессировать спонтанно. В одном исследовании 27% установленных случаев полипа полости матки самоизлечились в течение 1 года наблюдения (Lieng M и соавт., 2009г). В других исследованиях показано полное разрешение полипов размером менее 1 см (DeWaay DJ и соавт., 2002г; Haimov-Kochman R и соавт., 2009г). Тогда как полипы диаметром более 1,5см, имеющие, как известно, больший потенциал малигнизации, имели также меньший шанс к самостоятельному разрешению (Lieng M и соавт., 2009г)
Все, однако, понятно с полипами, имеющими клинические проявления, в частности в виде ациклических кровотечений или бесплодия. Такие полипы эндометрия, а также полипы, несущие потенциальный онкологический риск подлежат удалению. Показано, что полипэктомия желательно должна иметь гистероскопическое сопровождение. Гистероскопическая резекция или даже простая визуализация повышает эффективность оперативного лечения, а также снижает число рецидивов.
Отмечено, что слепой кюретаж, в особенности слепая биопсия, в частности методом Пайпель остаются неточными в попытке диагностики полипов эндометрия (Gimpelson RJ и соавт., 1988г), несмотря на то, что обладают высокой специфичностью, но крайне низкой чувствительностью (от 8% до 46%) по сравнению с биопсией под контролем гистероскопии (Pasqualotto EB и соавт., 2000г; Bettocchi S и соавт., 2001г; Svirsky R и соавт., 2008г), поэтому такая техника не должна использоваться в диагностике полипов эндометрия. Кроме того доказано, что данный подход может также привести к фрагментации полипа, что значительно затруднит постановку гистологического диагноза (Hamou J, 1991г). В целом очевидно, что в условиях, подразумевающих доступность гистероскопической техники, слепое выскабливание цервикального канала и полости матки не должно практиковаться в качестве диагностического или лечебного шага.
С другой стороны одна диагностическая гистероскопия, без гистологического подтверждения в силу субъективности полученных выводов также характеризуется непостоянной чувствительностью и специфичностью (Fabres C, am V и соавт., 1998г; Schwarzler P и соавт., 1998г; Pasqualotto EB и соавт., 2000г; Makris N и соавт., 2007г; Birinyi L и соавт., 2004г; Lo KW и соавт., 2000г).
Манипуляция по удалению полипа под гистероскопическим контролем может быть выполнена как в рамках стационарного режима, так и амбулаторно. Выбор режима в большей степени зависит от предпочтений врача и пациента (Lo KW и соавт., 2000г; Bettocchi S и соавт., 2004г; Clark TJ и соавт., 2002г).
Отмечено, что объем менструальных кровотечений у женщин, которые прошли полипэктомию не отличаются от женщин, не перенесших вмешательство, но межменструальные кровотечения после полипэктомии встречались значительно реже (Lieng M и соавт., 2010г). Есть данные демонстрирующие повышение вероятности наступления беременности после удаления полипа. В частности, частота наступления беременности в цикле инсеминации была значительно выше после удаления полипа эндометрия (Perez-Medina T и соавт., 2005г).
Вместе с тем гистероскопия остается относительно безопасной манипуляцией, например показано, что вероятность появления синехий полости матки стремится к нулю (Taskin O и соавт., 2000г).
В завершение темы лечения полипов эндометрия необходимо остановится на том, что гормональная терапия без полипэктомии остается малоэффективной тактикой лечения полипа эндометрия, однако показано, что гестагены, а также комбинированные оральные контрацептивы обладают защитным эффектом профилактики полипов эндометрия (Dreisler E и соавт., 2009г; Oguz S и соавт., 2005г). Доказано, что применение ВМС с левоноргестрелом снижает вероятность развития тамоксифен-индуцированных полипов у пациенток, проходящих лечение по поводу онкологического заболевая молочной железы (Chin J и соавт., 2009г).
Аналогичным профилактическим эффектом обладают агонисты- ГнРГ, как известно, имеющие мощный антиэстрогенный эффект.
РЕЗЮМЕ
Полипы эндометрия довольно часто встречающаяся гинекологическая патология. В ряде случаев полип эндометрия обнаруживается случайно, а его присутствие не сопровождается какими-либо признаками заболевания. Наиболее частыми симптомами полипа эндометрия необходимо считать патологические кровотечения и бесплодие.
Факторами риска, способствующими развитию полипа эндометрия можно считать
- возраст
- ожирение
- гипертонию
- сахарный диабет
- прием некоторых препаратов, в частности Тамоксифена
- возраст старше 60 лет
- размер полипа более 15 мм
- сочетание полипа эндометрия и гиперпластического процесса эндометрия
Лечение полипа эндометрия должно быть индивидуализированным и прежде всего учитывать потенциальные риски и жалобы пациентки. В зависимости от частного клинического варианта выбор тактики может быть произведен от простого наблюдения до немедленного оперативного лечения в объеме полипэктомии и раздельного кюретажа эндометрия под гистероскопическим контролем адекватности проводимого вмешательства. Удаление полипа эндометрия без гистероскопического контроля несет в себе очевидные минусы, поэтому не должно практиковаться вовсе. Показано, что гистологическое исследование является единственным действительно точным методом диагностики как самого полипа эндометрия, так и онкологических рисков. В случае обнаружения в полипе эндометрия раковых клеток, в обязательном порядке должен быть обсужден вопрос расширения вмешательства до объема гистерэктомии.
Предыдущая статья:
Эндометриоз с позиции женского бесплодия Следующая статья:
Гидросальпинкс. Сактосальпинкс.
Эндометриоз с позиции женского бесплодия Следующая статья:
Гидросальпинкс. Сактосальпинкс.
|
|
Комментарии
Новый комментарий
Отвечать на вопросы и писать комментарии на сайте Reproductologist.com могут только зарегистрированные пользователи. Пожалуйста, зарегистрируйтесь или войдите, используя существующие учётные данные.
Вход / Регистрация
Вход / Регистрация
Комментариев к материалу пока нет
Похожие статьи
| 26 ноября 2013 22:34 |
 Маточные трубы в структуре женского бесплодия
|
| 21 января 2015 23:41 |
Гидросальпинкс. Сактосальпинкс.
|
| 03 марта 2014 18:11 |
Эндометриоз с позиции женского бесплодия
|