Пункция фолликулов

ПУНКЦИЯ ФОЛЛИКУЛОВ




Пункция фолликулов- манипуляция, целью которой является получение яйцеклеток в цикле экстракорпорального оплодотворения.

Пункции фолликулов всегда предшествует этап подготовки когорты доминирующих фолликулов в цикле со стимуляцией суперовуляции или единственного доминирующего фолликула в модифицированном естественном цикле. Подготовка фолликулов заключается в инициировании этапа финального созревания яйцеклетки и клеток окружения внутри фолликула. Препарат, запускающий созревание интрафолликулярного ооцит-кумулюсного  комплекса, в том числе и яйцеклетки, называют триггером овуляции (англ. trigger- спусковое устройство). Принято выделять

• классический триггер (препараты ХГЧ: Прегнил, Хорагон, Овитрель)
• альтернативный триггер (препараты агонистов-ГнРГ: Диферелин, Декапептил)

У каждого триггера есть свои сильные и слабые стороны, подробно эта тема обсуждается в статье: Хорионический гонадотропин человека (Прегнил, Хорагон, Овитрель, ХГЧ), как лекарство от бесплодия.

Имеющиеся сегодня наблюдения показывают, что интервал времени между введением триггера овуляции и извлечением яйцеклеток около 36 часов максимизирует качественно-количественную характеристику получаемых половых клеток, сводя к минимуму, как вероятность извлечения незрелых клеток, так и спонтанной овуляции. Продемонстрировано, что проведение пункции в период до 30 часов от введения триггера, характеризуется потерей качества в связи с получением меньшего количества яйцеклеток нужной степени зрелости. Тогда как, выполнение пункции спустя 38 и более часов после инъекции триггера, осложняется спонтанной овуляцией и выходом яйцеклеток из фолликулов в брюшную полость.


Методика пункции фолликулов

Извлечение яйцеклеток, как правило, осуществляется спустя 35-36 часов после введения триггера овуляции. С применением УЗИ-сканирования, используя специальный адаптер-насадку на трансвагинальный датчик и направляющую на экране сканера, оперирующему доктору легко прогнозировать и контролировать процесс сбора фолликулярной жидкости не только из крупных доминирующих фолликулов, но и фолликулов меньшего диаметра.

Процесс самой манипуляции начинается с визуализации фолликулов на экране сканера. Выбирая кратчайший путь, прибегая к минимальному количеству проколов стенки влагалища и капсулы яичника, производится последовательная аспирация содержимого всех доступных для пункции фолликулов. При этом игла перемещается от фолликула к фолликулу внутри яичника.

Вся манипуляция, как правило, проводится под внутривенным обезболиванием, обеспечивающим статическое спокойствие пациентки в течение процедуры. Однако при наличии не большого количества фолликулов, в условиях хорошей доступности яичников, лечащий доктор вполне может предложить пациентке отказаться от седации, так как моральные и физические тяготы, связанные с вмешательством не окажутся значительными и теоретический риск от погружения в наркоз будет их перевешивать.

Для пункции используются специальные иглы диаметром 16-17G и длинной 330-350 мм, отличительной особенностью которых являются особая тонкая обработка внутренней поверхности, не допускающей травматизацию яйцеклетки, а также специальное сечение наружной поверхности, сохраняющее микроскопические пузырьки воздуха на конце иглы, что облегчает визуализацию ее на экране сканера. Канюля илы, посредством набора стерильных одноразовых трубок присоединяется к пробирке, которая в свою очередь сообщается с помпой, создающей отрицательное давление во всей системе (пробирка, трубки, игла), необходимое для аспирации. Вся система изолирована и имеет только одно отверстие на кончике иглы, что позволяет без потерь передавать отрицательное давление созданное помпой для аспирации внутрь фолликула (Renou P и соавт., 1981г). Изолированность системы важный критерий, требующий постоянного контроля, так как только в таких условиях возможно получить спокойный ламинарный поток фолликулярной жидкости, без вспенивания и рывков скорости. Пробирки устанавливаются в специальный подогреваемый штатив, контролирующий не только равновесное положение, но и оптимальную температуру пробирки, не зависящей от климата в операционной. Реддинг и коллеги из Новой Зеландии (Redding GP и соавт., 2006г) исследовали влияние температуры на рН и растворяемость кислорода в аспирированной фолликулярной жидкости. Они пришли к выводу, что эти изменения могут быть вредны для ооцита, поэтому условия должны быть созданы таким образом, чтобы минимизировать температурные колебания.

Эмбриологический ориентир правильной техники и настройки оборудования, являются нетронутые кумулюсные массы, окружающие ооцит. Повторяющаяся от пункции к пункции картина с большим количеством рванных ооцит-кумулюсных комплексов и травмированных ооцитов, должна стать указанием к переоценке правил проведения манипуляции

В качестве альтернативы оперирующий доктор может предпочесть сбор фолликулярной жидкости обычными шприцами без использования системы для автоматизированной аспирации, точно так же, как это было предложено изначально (Morgenstern LL и соавт., 1972г). Несмотря на то, что объективных оценок здесь явно не хватает, негативными особенностями такового выбора все же принято считать:

• большую технологическую сложность всей процедуры
• отсутствие возможности адекватного контроля давления, создаваемого на поршне шприца, что может реализоваться в нарушение внутренней архитектоники ооцита и его качества
• потерю части фолликулярной жидкости в моменты смены шприца
• мимолетную потерю контроля над пунктируемым фолликулом в моменты смены шприца

Количество извлеченных ооцитов, в большей степени зависит от количества крупных фолликулов к моменту пункции. Считается, что зрелые ооциты могут быть извлечены из фолликулов, средним диаметром более 12 мм (Wittmaack F.M. и соавт., 1994). Собственные же наблюдения показывают, что наиболее качественные ооциты, как правило, удается извлечь из фолликулов средним диаметром не менее 15-16 мм.

Непосредственная подготовка к трансвагинальной пункции кроме настройки оборудования и выполнения анестезиологического пособия предполагает обработку влагалища. Наиболее часто с этой целью используют орошение влагалища водно-солевым раствором, в некоторых центрах принято использовать растворы антисептиков или антибиотиков.

После извлечения ооцитов, часто применяют внутривенные антибиотики, несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, доказывающих их пользу (Egbase P.E. и соавт., 1999г; Weinreb E.B. и соавт., 2010г).

В случаях врожденной или сформированной аномальной топографии яичников, когда манипуляция не может быть выполнена через трансвагинальный доступ, извлечение яйцеклеток может быть произведено посредством с трансабдоминального ультразвукового ассистирования (Barton S.E. и соавт., 2011г), или даже с помощью лапароскопии, так же как это практиковалось повсеместно на заре ЭКО.

В качестве экскурса в историю можно упомянуть, что яйцеклетка для самой первой беременности в мире, достигнутой в рамках технологии ЭКО, командой университета Монаш в 1973г (De Kretzer D и соавт., 1973г) была получена с помощью лапаротомии. А лапароскопической подход стал обычным только с конца 1970-х годов прошлого столетия (Steptoe PC, Edwards RG, 1970г; Berger MJ и соавт., 1975г) и в 1978г успешное партнерство Патрика Стептоу и Боба Эдвардса привело к рождению Луизы Браун (Steptoe PC, Edwards RG, 1978г). И лишь спустя годы, новаторские работы Сьюзан Лэнз из Копенгагена (Lenz S, 1984г) и Вилфреда Фичтингера из Вены (Feichtinger W, 1984г)оптимизировали подходы к получению ооцитов, предложив для этого методику трансвагинального УЗИ наведения.

Вне зависимости от подготовительного этапа и маршрута извлечения яйцеклеток пробирки, содержащие фолликулярную жидкость, сиюминутно передаются из операционной в эмбриологическую лабораторию, всегда расположенную непосредственно рядом с операционной. Получив пробирки с фолликулярной жидкостью, эмбриолог просматривает ее на предмет наличия яйцеклеток, отбирая последние и перемещая в среду для дальнейшего культивирования.

В некоторых случаях, при наличии малого количества пунктируемых фолликулов или ожидаемой сложности извлечения ооцитов, между оператором и эмбриологом поддерживается постоянный контакт, что позволяет контролировать не только факт сбора фолликулярной жидкости, но и факт получения яйцеклетки, в случае отсутствия которой допускается дополнительное проведение так называемого промывания фолликула, предполагающего повторное наполнение отпунктированного фолликула фолликулярной жидкостью или специальной средой, с повторением этапа сбора жидкости. Подобная эмбриологическая куррация процесса пункции зачастую становится залогом успеха всего цикла лечения методом ЭКО.


Осложнения пункции фолликулов

Учитывая, что пункция фолликулов относится к малоинвазивным вмешательствам, осложнения для нее, к счастью редки.
Наиболее распространенными оперативными осложнениями являются:

• кровотечение вследствие ранения кровеносного сосуда
• травма органов малого таза
• инфицирование органов малого таза с формированием яичникового, тубоовариального или тазового абсцесса.

Редкими осложнениями являются:

• перекрут яичника
• разрыв эндометриоидной кисты яичника
• аппендицит
• травма мочеточника
• осложнения, связанные с обезболиванием.

Частоту встречаемости осложнений легко масштабировать, посмотрев одно крупное израильское исследование. Дикер и коллеги (Dicker D и соавт., 1993г), проанализировав 3656 циклов ЭКО сообщили о 14 случаях послеоперационного острого живота. У девяти пациенток были диагностированы тубоовариальный и тазовые абсцессы. В трех случаях развилось массивное внутрибрюшное кровотечение, по поводу чего одной пациентке потребовалась лапаротомия с цель осуществления гемостаза. У двух пациенток, диагностирован разрыв эндометриоидной кисты.

В 1993 году Тюрек из Филадельфии опубликовал ретроспективный анализ 674 циклов ЭКО, дошедших до трансвагинальной пункции. Десятерым (1,5%) пациенток потребовалась госпитализация из-за развития послеоперационных осложнений.

Есть мнение, что наличие эндометриоидной кисты является фактором риска развития инфекционных осложнений органов малого таза, в частности яичника (Younis JS и соавт., 1997г). Предполагается, что присутствие компонентов крови в эндометриоме обеспечивает питательную среду для бактерий


Что нужно знать пациентке о пункции фолликулов?

• Не нужно бояться. Несмотря на то, что пункция фолликулов инвазивная манипуляция обследование, проведенное при подготовке к протоколу ЭКО и опыт бригады врачей, медсестер и эмбриологов сведут к минимуму риск развития осложнений и побочных явлений.
• Все время манипуляции займет не более 20 минут
• Момент пункции фолликулов напрямую зависит от триггера овуляции, если Вы предполагаете, что допустили временную ошибку при ведении препарата, незамедлительно сообщите об этом своему доктору.  
• Заранее продумайте дорогу домой из клиники, лучше если у Вас будет сопровождающий. Помните, после пункции Вам нельзя управлять транспортным средством. 
• Не планируйте ни чего после пункции фолликулов, в это день желательно просто отдохнуть.
• Во время последней явки перед пункцией, уточните у своего доктора или курирующей медсестры, какой именно комплект белья Вам желательно иметь при себе.
• Принимая во внимание, что пункция фолликулов осуществляется под наркозом, утром в день пункции откажитесь от завтрака, а также употребления жидкости.
• Не используйте декоративную косметику перед пункцией фолликулов
• Если у Вас отмечались побочные явления при использовании каких-либо лекарственных препаратов, обязательно предупредите об этом врача анестезиолога. Укажите название препарата, а так же суть нетипичной реакции. 
• Через 1-2 два часа после пункции Ваш лечащий доктор сообщит предварительные результаты, проведенной манипуляции, а также расскажет какие именно лекарственные препараты Вы должны использовать до дня переноса эмбрионов в полость матки. Уже со следующего дня судьбу эмбрионов Вы можете уточнять у репродуктолога или эмбриолога.
• Если для оплодотворения используется свежая сперма, на пункцию фолликулов Вы должны прийти с партнером. Оптимальное воздержание для мужчины перед пункцией фолликулов 2-5 дней.

Новый комментарий