Тесты оценки сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза

Тесты оценки сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза



При тромбоцитопениях, тяжелых тромбоцитопатиях и при дефиците фактора Виллебранда (ФВ) значительно удлиняется время кровотечения. Кровоточивость связана с недостаточностью адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов – нарушением образования в поврежденных сосудах тромбоцитарной пробки. Это может быть обусловлено либо значительным снижением количества тромбоцитов в крови, либо их дисфункцией, в основе которой чаще всего лежит отсутствие или блокада на мембране тромбоцитов рецепторов, взаимодействующих со стимуляторами (агонистами) агрегации этих клеток (ФВ, адреналином, АДФ, фибриногеном, арахидоновой кислотой и простагландинами), либо отсутствием в тромбоцитах или нарушением выхода из них компонентов гранул, содержащих эти стимуляторы агрегации.
Качественные дефекты тромбоцитов, лежащие в основе большого числа геморрагических диатезов, подразделяют на следующие группы:

• дезагрегационные тромбоцитопатии, обусловленные отсутствием или блокадой мембранных рецепторов этих клеток (тромбастения Гланцмана и др.);
• болезни отсутствия плотных и ?-гранул;
• нарушения высвобождения гранул;
• нарушения образования циклических простагландинов и тромбоксана А2;
• дефицит, аномалии и нарушения мультимерности ФВ;
• нарушения обмена нуклеотидов и транспорта кальция.

Время кровотечения

Время кровотечения - это время от момента нанесения стандартной раны кожи до момента прекращения вытекания крови. Оно характеризует функциональную активность тромбоцитов и взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой. Время кровотечения не выявляет всех тромбоцитарных нарушений (такого метода вообще не существует), этот скрининговый тест позволяет заподозрить тромбоцитопатии различного генеза, болезнь Виллебранда и нарушения проагрегантных свойств сосудистой стенки. После выявления патологии нет необходимости повторять это исследование, нужно использовать более чувствительные и специфические методы. У этого метода есть серьезные недостатки:

• Метод плохо стандартизируется. Результаты теста позволяют лишь предположить наличие тех или иных нарушений.
• Низкая чувствительность. Отсутствие удлинения времени кровотечения не всегда позволяет исключить нарушения тромбоцитарного или сосудистого звеньев гемостаза.
• Низкая специфичность не позволяет однозначно интерпретировать результаты метода.
• Не соответствует современным санитарно-эпидемиологическим требованиям.

Количество тромбоцитов в крови

Референсные значения: 170-350x109/л

СНИЖЕНИЕ ЧИСЛА тромбоцитов (<170*10*9/л):

• острый ДВС-синдром;
• острый лейкоз и миелодиспластические синдромы;
• гипо- и апластические анемии;
• нарушение образования в организме тромбоцитопоэтина;
• химиотерапия и лучевая терапия;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром;
• спленомегалия и гепатолиенальный синдром;
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения;
• эклампсия и преэклампсия;
• экстракорпоральное кровообращение;
• гемодиализ у больных с хронической почечной недостаточностью, гемосорбция;
• интенсивная трансфузионная терапия;
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
• иммунные формы патологии (СКВ и др. коллагенозы, АФС, иммунная тромбоцитопеническая пурпура);
• дефекты при получении крови для исследования - псевдотромбоцитопения в случае использования ЭДТА в качестве стабилизатора крови.

ПОВЫШЕНИЕ  ЧИСЛА тромбоцитов (>350*10*9/л):

• мегакариоцитарные и миелолейкозы, эритремия;
• вторичный, реактивный тромбоцитоз в случае спленэктомии (через 1-3 недели), внутриполостные кровоизлияния после оперативных вмешательств, спустя 7-10 дней от начала подострого токсико-инфекционного ДВС-синдрома, после перенесенного острого кровотечения, при злокачественных новообразованиях (предвестник опухоли легкого, поджелудочной железы) и других причинах хронического ДВС-синдома.

Индуцированная агрегация тромбоцитов
 
При исследовании функций тромбоцитов индуктор агрегации добавляется к плазме, обогащенной тромбоцитами. Для исследования индуцированной агрегации тромбоцитов используют физиологические индукторы, такие как тромбин, адреналин, АДФ, коллаген. Кроме того, существуют специальные индукторы, такие как ристоцетин (ристомицин). Этот индуктор инициирует связывание фактора Виллебранда с мембранным рецептором Ib-IX тромбоцитов и таким образом вызывает их агрегацию.
Для диагностики большинства наследственных и приобретенных тромбоцитопатий достаточно исследования функциональных параметров тромбоцитов с использованием четырех агонистов. Ими являются индукторы АДФ, адреналин, коллаген и ристомицин. Исследование агрегации на стекле менее чувствительно, чем с использованием агрегометра, однако  быстро выполняется и используется при скрининге для отбора пациентов с грубыми нарушениями тромбоцитарного гемостаза (выраженной тромбоцитопенией или тромбоцитопатией) в группу риска для профилактики, например, интра- и послеоперационных кровотечений.

Методы определения агрегации тромбоцитов:

• с АДФ
• с адреналином
• с коллагеном
• с арахидоновой кислотой
• с тромбином
• с ристомицином (ристоцетином)

Большие преимущества имеет графическая регистрация процесса на агрегометре, однако выполнение исследований требует большого количества плазмы и затрат времени. Агрегометры подразделяются на оптические (турбодиметрические), регистрирующие агрегацию в богатой тромбоцитами плазме по изменению её оптической плотности, и кондуктометрические, определяющие агрегацию в цельной крови по изменению электропроводности. Результаты этих исследований позволяют диагностировать тромбоцитопатии, нозологическая принадлежность которых обусловлена характерным нарушением тех или иных функциональных свойств тромбоцитов или их сочетанием.

Изменение агрегатограмм при нарушениях функции тромбоцитов

Состояние	АДФ	Адрена-лин	Арахидо-новая кислота	Тромбин	Коллаген	Ристоми-цин
Референсные значения:	8-12 с	15-20 с			15-20 с
Болезнь Виллебранда	Н	Н	Н	Н	Н	v
Синдром Бернара-Сулье	H	H	H	H/v	H	v
Тромбастения Гланцмана	v	v	v	v	v	+/-
Передозировка аспирина	v	v	v	+/-	v	+/-
Синдром серых тромбоцитов	v	v	H/v	+/-	v	+/-

H – нормальная агрегатограмма, v - сниженная реакция на индуктор агрегации

ПОВЫШЕНИЕ АГРЕГАЦИОННОЙ АКТИВНОСТИ тромбоцитов характерно для претромботических состояний, идиопатического  тромбоцитоза, тромбозов, инфарк¬тов органов, атеросклероза, васкулитах, при беременности.

СНИЖЕНИЕ АГРЕГАЦИИ наблюдается при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами. Антиагреганты отличаются по механизму действия.  Одни антиагреганты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) блокируют образование в тромбоцитах простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности тромбоксана А2, другие ингибируют АДФ-рецепторы (клопидогрель), третьи нарушают транспорт ионов кальция в тромбоциты либо стимулируют образование циклического аденозинмонофосфата.

Ингибиторы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Группы препаратов в соответствии с механизмом действия	Лекарственные препараты
Ингибиторы циклооксигеназы (СОХ-1). Основной механизм: блокада образования циклических простагландинов	Аспирин (кардиомагнил, тромбоас), другие нестероидные противовоспалительные средства (индометацин и др.)
Ингибиторы тромбоксансинтетазы	Сулотробан и др.
Ингибиторы тромбоксансинтетазы и тромбоксановых рецепторов	Пикотамид, ридогрель и др.
Блокаторы тромбиновых рецепторов тромбоцитов	Ванипрост, дальтробан.
Блокаторы АДФ-рецепторов тромбоцитов	Тиенопиридины: тиклопидин (тиклид), клопидогрель (плавикс).
Антагонисты рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов	Антительные: абсиксимаб (Reo Pro). Пептидные: интегрилин и др. Непептидные: тирофибан, ламофибан. Оральные антагонисты рецепторов: имлофибан, фрадафибан.
Стабильные производные простациклина	Инъекционные формы: илопрост, вазопростан. Оральные формы: берапрост.
Препараты комплексного действия и вазопротекторы	Пентоксифиллин (трентал), сульфин-пиразоны, дипиридамол (курантил), эндотелон, миртравен.

Новый комментарий