Вспомогательный хэтчинг

С момента появления на свет Луизы Браун (Louise Brown)- первого ребенка, рожденного в результате переноса развивающегося эмбриона в полость матки 25 июля 1978 года, стало очевидно, что основная проблема экстракорпорального оплодотворения, его сравнительно низкая эффективность с точки зрения ожиданий врача и пациента. И хотя, за минувшие 35 лет совершен колоссальный скачок (к слову сказать, первому удачному циклу лечения предшествовало 600 провальных попыток на пару Эдвардс-Стептой) научный и практический поиск не останавливается, рассматривая и предлагая все новые технические и методологические изыскания. Одной из таких инноваций стала дополнительная методика экстракорпорального оплодотворения- вспомогательный хэтчинг. По своей сути- это собирательное название вспомогательных технологий, облегчающих вылупление развивающегося эмбриона на стадии бластоцисты  из окружающей его блестящей оболочки.
Неабсолютная эффективность экстракорпорального оплодотворения во многом объясняется низкой частотой имплантации  перенесенного эмбриона, которая с одной стороны обусловлена факторами готовности и полноценности эндометрия, а другой стороны эмбриональными причинами, его генетической и метаболической адекватностью. Так в качестве дополнительного эмбрионального фактора было высказано предположение о запирающей роли защитной оболочки нормально развивающегося эмбриона, блокирующей выход (вылупление) преимплантационного эмбриона.
В процессе культивирования нормально развивающегося доимплантационного эмбриона со стадии бластуляции (ранней бластоцисты) в полностью экспандированную бластоцисту (позднюю бластоцисту) наблюдается тенденция к истончению его блестящей оболочки. Готовый к вылуплению эмбрион разрывает оболочку, проявляя ферментативную и динамическую активность, чередуя волны сокращения и растягивания. Апогеем этого является разрыв окружающей его оболочки (естественный хэтчинг) и выход (вылупление) эмбриона, приступающего к новому жизненному этапу- имплантации. 
Логично предположить, что в силу эмбриональных или ятрогенных причин естественный хэтчинг может попросту не состояться, замуровав эмбрион в своей оболочке. Так в качестве решения был предложен целый ряд вспомогательных методических подходов, обеспечивающих по своей сути разрушение блестящей оболочки или создание в ней отверстий.

Методики вспомогательного хэтчинга:

Механический вспомогательный хэтчинг


Предложен Cohen et al. в 1990 году. Наиболее ранняя методика воздействия на оболочку эмбриона. Представляет собой механическое воздействие- рассечение отверстия в прозрачной оболочке эмбриона. Методика выполняется при помощи стандартного инвертированного микроскопа при увеличении, обеспечивающем адекватное управление специальной не полой микроиглой и пипеткой. Прозрачная оболочка прокалывается острой микроиглой насквозь между двумя соседними часами, а выделенный участок трением перетирается об удерживающую пипетку, обеспечивая появление узкого разреза в оболочке.

К механическому вспомогательному хэтчингу можно также отнести так называемую методику коллапсирования бластоцисты- этап некоторых протоколов криоконсервации эмбрионов. На это удивительное действие стоит посмотреть: 




Химический вспомогательный хэтчинг.


Подразумевает использование кислотного раствора Тироде для создания отверстия в прозрачной оболочке. Методика выполняется при помощи стандартного инвертированного микроскопа при увеличении, обеспечивающем адекватное управление микропипеткой и специальной микроиглой. После фиксации эмбриона пипеткой аккуратно наносится кислый раствор Тироде на ограниченный участок оболочки эмбриона, в идеале свободном от дробящихся клеток эмбриона, напротив наибольшего размера перевитилинового пространства или безъядерных клеток эмбриона. В рамках химического хетчинга может быть произведено удаление неструктурных клеток эмбриона, однако преимущества данного подхода пока не очевидны. К недостаткам химического хэтчинга необходимо отнести эмбриотоксичность раствора Тироде, который, к сожалению, может повлиять на жизнеспособность эмбриона.  


Лазерный вспомогательный хэтчинг


предложен Jones et al. и Lanzendorf et al. 2006 и 2007 годах соответственно. Самая современная методика, обеспечивающая наиболее точную стандартизацию, скорость и воспроизводимость действий. Подход не требует фиксации и микроманипуляции с эмбрионом, являясь фактически бесконтактным. Основной недостаток методики- потребность в дополнительном дорогостоящем лазерном оборудовании. Второй негативный эффект- это термическое воздействие на клетки развивающегося эмбриона. За период применения лазерного хэтчинга были предложены лазеры с различной длинной волны, но считается, что использование инфракрасного луча наиболее оптимально.  


Отдельно можно вынести вариант вспомогательного хетчинга, обеспечивающий истончение или полное удаление прозрачной оболочки эмбриона на различных стадиях дробления.


Показания к вспомогательному хэтчингу

Методика вспомогательного хэтчинга выполняется практически в каждой IVF клинике мира, однако на сегодняшний день пока мало объективных оценочных исследований, четко резюмирующих показания для ее проведения. Во многом этот факт объясняется тремя основными причинами:

1. молодостью методики (активно используется менее 20 лет)
2. отсутствием стандартизации выборок пациентов
3. технологической разницей самого подхода проведения манипуляции, объясняющей расхождение полученных результатов, вследствие их невоспроизводимости (2000г обзорная статья De Vos и Van Steirteghem, 2009 год отчет Das и соавт.)

Мнения исследователей:

1992 год Cohen и соавт: вспомогательный хэтчинг эффективен при наличии у эмбрионов значительно утолщенной прозрачной оболочки. 

1994 год Wiemer и соавт.: вспомогательный хэтчинг эффективен для женщин с высоким базальным уровнем фолликулостимулирующего гормона. 

1998 год Lanzendorf и соавт.: вспомогательный хэтчинг не дает дополнительных преимуществ у пациенток позднего репродуктивного возраста. Использовалась методика кислотного хэтчинга 
2006 год Frydman и соавт.: подтверждают мнение Lanzendorf и соавт. о том, что поздний репродуктивный возраст матери не может быть показанием для вспомогательного хэтчинга. Использовалась методика лезерного хэтчинга 

2007 год Sagoskin и соавт.: вспомогательный хэтчинг неэффективен в общей популяции пациенток, без специального отбора. К слову сказать, сразу ряд клинических исследований поддерживают этот вывод (1996 год Hellebaut и соавт., 1996 год Tucker и соавт., 2004 год RufasSapir и соавт., 2000 год De Vos и Van Steirteghem.) 

2006г Seif и соавт. метаанализ рандомизированных контролируемых клинических исследований: вспомогательный хэтчинг не следует рекомендовать по причине недостаточности доказательств его эффективности. 
2009 год Das и соавт в метаанализе объединили 28 исследований (1228 клинических беременностей у 3646 женщин): отсутствие значимых различий по отношению шансов для частоты родов живым плодом в контрольных группах и группах исследования, авторы пришли к выводу об отсутствии достаточно объективных данных для рекомендации использования вспомогательного хэтчинга. 

Сразу ряд оценочных исследований обсуждает целесообразность проведения вспомогательного хэтчинга у пациенток с ранее неудачными циклами экстракорпорального оплодотворения
2000 год Mansour и соавт.: вспомогательный хэтчинг увеличивает частоту наступления беременности у пациенток с низкой вероятностью имплантации при переносе трехдневных эмбрионов, освобожденных от прозрачной оболочки.
2003 год Peterson и соавт.: вспомогательный хэтчинг увеличивает вероятность наступления беременности у пациенток с многократными неудачами имплантации при переносе эмбрионов с лазерным истончением четверти их прозрачной оболочки.
2003 год Sallam и соавт., метаанализ 13 рандомизированных контролируемых клинических исследований:  подтверждают, что вспомогательный хэтчинг эффективен у пациенток с многократными неудачами имплантации, как результата экстракорпорального оплодотворения
2004 год RufasSapir и соавт.: вспомогательный хэтчинг эффективен у пациенток с многократными неудачами имплантации, как результата экстракорпорального оплодотворения.
2005 год Magli и соавт. вспомогательный хэтчинг повышает имплантационный потенциал у эмбрионов со сниженным прогнозом имплантации и развития, например  у пациенток старше 38 лет или с неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения 

1998 год Fong и соавт.: размягчение прозрачной оболочки или избавление от оболочки бластоцисты увеличивает результативность программы экстракорпорального оплодотворения   
2000 год Isik и соавт., рандомизированное контролируемое клиническое исследование: напротив, вспомогательный хэтчинг путем ферментативной обработки прозрачной оболочки бластоцист не увеличивает частоту благоприятного исхода экстракорпорального оплодотворения 

Последнее время довольно активно обсуждается целесообразность проведения вспомогательного хэтчинга в программах криоконсервации эмбрионов после их оттаивания или размораживания. 

В попытке тезисно суммировать довольно противоречивые данные, субъективно можно говорить о следующих показаниях и отсутствии показаний к дополнительной опции экстракорпорального оплодотворения- вспомогательному хэтчингу:

• Вспомогательный хэтчинг не может рекомендоваться для поголовного использования в общей популяции пациенток, без специального отбора (1996 год Hellebaut и соавт., 1996 год Tucker и соавт., 1998 год Lanzendorf, 2000 год Isik и соавт., 2000 год De Vos и Van Steirteghem, 2004 год RufasSapir и соавт., 2006 год Frydman и соавт., 2006г Seif и соавт., 2007 год Sagoskin и соавт., 2009 год Das и соавт)
• Изолированно фактор позднего репродуктивного возраста пациентки, во всяком случае без повышения базального уровня ФСГ, не может считаться показанием к проведению вспомогательного хэтчинга (1998 год Lanzendorf и соавт., 2006 год Frydman и соавт.)
• Вспомогательный хэтчинг вероятно эффективен в группе пациенток с многократными неудачами имплантации, как результата переноса эмбрионов в попытках экстракорпорального оплодотворения (2000 год Mansour и соавт., 2003 год Peterson и соавт., 2003 год Sallam и соавт., 2004 год RufasSapir и соавт., 2005 год Magli и соавт.)
• По всей видимости, вспомогательный хэтчинг не оказывает влияния на прогноз вынашивания беременности
• Обнадеживающие данные пока получены при использовании вспомогательного хэтчинга в протоколах криокнсервации эмбрионов.